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1、肋骨骨折的诊疗进展,胸心外科 黄云,肋骨骨折在闭合性胸部创伤的发生率高达85 连枷胸的发生率在胸壁钝击伤中约占10 15，总死亡率高达16 20。,肋骨骨折的保守治疗镇痛,疼痛随呼吸发生，咳嗽时加重，影响患者呼吸道的廓清，尤其对于连枷胸患者更为明显。原则上肋骨骨折都应予以镇痛，常用镇痛方法：口服镇痛剂肋间神经阻滞静脉维持镇痛持续硬膜外镇痛等胸膜间或胸膜外镇痛皮下电刺激镇痛、持续胸椎旁阻滞镇痛,保守治疗胸壁外固定,胸壁简单外固定方法有宽胶带固定法、多头胸带包扎固定法、沙袋加压包扎法、胸骨护板法等，此法使软化区胸壁内陷，增加了对肺的压迫，易导致肺不张、肺炎，且肋骨骨折断端易损伤肋间血管及肺组织，故
2、只能作为临时应急处理或骨折较轻患者的固定。,传统肋骨骨折的治疗方法,保守治疗胸壁外固定,外牵引固定术适用于反常呼吸运动明显但不合并严重脏器损伤，是治疗连枷胸、纠正反常呼吸的经典治疗常见形式：巾钳重力悬吊牵引法：胸壁外固定牵引架法,巾钳重力悬吊牵引法,胸壁外牵引架,保守治疗机械通气治疗,机械通气机械通气作为连枷胸合并低氧血症的内支撑治疗，可明显改善患者的低氧血症、纠正反常呼吸、治疗肺不张机械通气短期并发症有气胸、起效前的低血氧症、体循环低血压、心律失常等，长期应用可增加肺部感染及脓毒血症的概率、脱机困难等,肋骨内固定接骨板,AO钢板：实际上肋骨本身不是承重骨，局部的应力不大，并不需要坚实固定，目
3、前市面上并无专门为肋骨骨折准备的此类钢板，往往使用下颌钢板或者钢板特殊固定器如Judet、Vecsei、Labitzke、Rehm、Sanchez固定器：钛镍合金记忆环抱器：低温时环抱器可变形展开，在体温下自动恢复原状，使骨折固定简单方便。,肋骨固定的手术指征无机械呼吸条件，患者有明显加重的呼吸困难；胸壁软化(除外ARDS、中枢性呼吸障碍)；肋骨骨折类型适合手术固定，估计能达到固定效果；并发胸腔内其他损伤需开胸手术，附加肋骨内固定；胸壁明显塌陷。,镍钛合金抱合器,肋骨内固定垂直固定法,一般固定在第1根骨折肋骨的上一肋和最后1根骨折肋骨的下一肋，垂直于肋骨长轴。常用的器械有克氏针、骨水泥假体、肋
4、骨撑杆等。能比较容易的植入与取出内固定器械，缺点是被固定的肋间隙不能随着呼吸运动而增宽，从而一定程度上影响术后患者肺功能的恢复。不能用于未成年患者肋骨骨折固定，因其可影响患者胸廓的生长发育。,肋骨内固定可降解材料接骨板或髓内钉,国内可以获得是“刚子”可降解，无需二次手术固定效果差价格昂贵,骨科专业有“早期固定，功能锻炼”的基本治疗原则。肢体运动功能v.s.呼吸功能?,大面积浮动胸壁的病理改变以胸腔容积减少为基础，胸壁加压包扎无治疗效果，甚至加重低氧。肋骨巾钳悬吊牵引固定虽可增加潮气量，但对连枷胸缺氧内环境的改善效果不佳。手术切开复位内固定是改善大面积浮动胸壁呼吸功能障碍的有效方法。,实际上，对
5、于胸壁的严重损伤，国内早有专家认为手术固定浮动胸壁，可加速康复、减少并发症、较好的美观与功能恢复，并可降低医疗费用。,经大宗间歇性正压机械通气与手术方法固定浮动胸壁的病例分析显示：机械正压通气固定浮动胸壁的效果差，与手术固定方法相比，其机械通气时间、气管切开率、肺部感染率、气压伤发生率及ICU 停留时间均增加25倍，死亡率也增加了35倍Zahoor Ahmed,Zahoor Mohyuddin,Managentment of flail chest injury:internal fixation versus endotracheal intubation and ventilation;J
6、 Thorac Cardiovasc Surg 1995;110:1676-1680,在我们的临床实践中也发现，相当一部分病人，在行肋骨内固定之后，胸痛明显减轻，呼吸道廓清能力提高，在术后短期呼吸支持之后迅速脱离呼吸机，避免长期气管插管以及气管切开。,肋骨内固定的卫生经济学问题,基于经济学研究的方法，患者的总费用包括以下几类：直接医疗费用：包括疾病治疗的住院费用；直接非医疗费用：患者及家属的交通费用和患者的特殊饮食费用；间接费用：包括患者和家属因病休息或陪护影响工作的费用。这些费用按照误工天数每天的平均收入计算。,卫生经济学分析,直接医疗费用：手术增加了麻醉、手术、耗材的费用减少了床位费、药品费用,卫生经济学分析,直接非医疗费用，间接费用由于患者住院时间的缩短，呈下降趋势。在经济收入越高的地区，直接非医疗费用，间接费用的节约越是明显。,结论,合适的肋骨内固定有利于肋骨骨折患者的迅速康复。,
