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1、合作科研项目 CRF编号：小儿推拿治疗新生儿黄疸的效果评估病例观察表患儿母亲姓名： （姓名缩写： ）患 儿 编 号： 研究者姓名： 研究地点：浙江省东阳市妇幼保健院项目负责单位：吉林省中医院（长春中医药大学附属医院）广东省中医院（广州中医药大学第二附属医院）浙江省东阳市妇幼保健院病例观察表填写说明1. 本表格务必用蓝或黑色签字笔或钢笔填写，不得使用圆珠笔或铅笔，字迹清晰，易于辨认。2. 病例观察表是临床试验受试者的源文件，应完整保存于医院。3. 研究者须在诊治受试者同时填写病例观察表，保证数据记录及时、完整、准确、真实。4. 受试者姓名拼音缩写四格需填满，两字姓名填写两字拼音前两个字母，三字姓
2、名填写三字首字母及第三个字第二个字母，四字姓名填写每字的首字母。例：黎 明：L I M I ； 孙书明：S S M I ， 欧阳建华：O Y J H 5. 病例观察表的数据属于源数据。如果要修改病例观察表的任何数据，只能划线，旁注改后的数据并解释更正原因，由研究者签名并注明日期，不得擦涂、覆盖原始记录。一、患儿基本情况1、住院编号： 2、母亲姓名： 3、联系电话： 4、出生日期： 年 月 日 时 分 5、性 别：男性 女性6、出生体重： g 7、身 高： cm8、ABO血型：A B O AB 未记录 9、R h血型：Rh+ Rh- 未记录10、足 月：是 否，早产时间： 天 11、分娩方式：剖
3、腹产 经阴道产 12、顺 产：是 否13、产 伤：是 否14、生后窒息史：是 否15、1分钟Apgar评分:10分 其他： 分 16、5分钟Apgar评分:10分 其他： 分17、感染：未记录 否 弓形虫 细菌（泌尿系感染 败血症 梅毒） 肝炎病毒其他病毒（艾滋病毒 巨细胞病毒 疱疹 风疹 细小病毒B19 艾柯病毒） 18、诊断时间： 年 月 日 19、西医诊断：生理性黄疸 病理性黄疸 20、中医诊断：胎黄-阴黄 胎黄-阳黄20、生命体征 心率： 次/分 脉搏： 次/分 体温： 呼吸： 次/分21、病理性黄疸患儿肝功能：（*有则填写）ALT: U/L AST: U/L（正常范围为0-40U/L
4、）22、诊断后患儿喂养方式：纯奶粉 纯母乳 混合喂养 未记录天数0123456789101112131415喂养次数二、患儿治疗信息目前选用的治疗手段：（在相应治疗方法前打）推拿疗法 起： 年 月 日，止： 年 月 日 备注： 口服茵栀黄口服液 起： 年 月 日，止： 年 月 日 备注： 口服贝飞达 起： 年 月 日，止： 年 月 日 备注： 光疗干预 起： 年 月 日，止： 年 月 日 备注： 灌肠疗法 起： 年 月 日，止： 年 月 日 备注： 其他治疗 起： 年 月 日，止： 年 月 日 备注： TCB监测数据序号时间时龄(d)TCB检测值(mg/dl)备注1 年 月 日2 年 月 日3
5、 年 月 日4 年 月 日5 年 月 日6 年 月 日7 年 月 日8 年 月 日9 年 月 日10 年 月 日11 年 月 日12 年 月 日13 年 月 日14 年 月 日15 年 月 日16 年 月 日17 年 月 日18 年 月 日19 年 月 日20 年 月 日三、患儿母亲信息1、籍贯：浙江东阳 浙江其他地区 外省 市/省 2、民族：汉 其他 族 3、年龄： 岁（25岁为风险因素）4、怀孕次数：1 2 3 其他 次 5、分娩次数：1 2 3 其他 次6、母亲是否患：无 乙肝携带者 乙肝大三阳 乙肝小三阳 梅毒 艾滋病毒7、ABO血型：A B O AB 未记录 8、Rh血型：Rh+ Rh- 未记录四、患儿出院信息 1、患儿出院时间： 年 月 日 2、出院时测TCB值： mg/dl五、其他备注 临床医师签名： 日期：2 0 年 月 日审核者签名： 日期：2 0 年 月 日验单粘贴处
