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1、心脏起搏心电图,心脏起搏心电图,起搏器的基本时间间期起搏系统故障的心电图表现起搏系统故障的特殊分析,起搏器时间间期,时间间期以毫秒为单位,1 毫秒=1/1000 秒,单腔时间间期,单腔时间间期术语,低限频率不应期空白期高限频率,低限频率间期,低限频率间期,VVI/60,规定起搏器起搏的最低频率,不应期,低限频率间期,VVI/60,由起搏的或感知的事件开始的间期用来防止心脏或非心脏事件引起的抑制,空白期,低限频率间期,VVI/60,不应期的最开始部分起搏器“看不见”任何活动用来防止过感知起搏刺激,空白期不应期,高限传感器频率间期,低限频率间期,VVIR/60/120,规定起搏器按传感器的命令起搏
2、的最短间期（最高频率）（AAIR、VVIR 模式）,空白期不应期,高限传感器频率间期,单腔模式举例,VOO 模式,低限频率间期,VOO/60,非同步起搏发出脉冲。不管自身的活动如何,VVI 模式,低限频率间期,空白期/不应期,心室起搏,VVI/60,起搏器受自身活动的抑制,VVIR,不应期/空白期,低限频率,高限频率间期（最大传感器频率）,VVIR/60/120以高限传感器频率起搏的频率适应性起搏,以传感器指定的频率起搏,AAIR,低限频率间期,不应期/空白期,高限频率间期（最大传感器频率）,AAIR/60/120（无体力活动）,基于心房的起搏能够产生正常的房室激动顺序,心室起搏,心室起搏,心
3、室感知,心室起搏,低限频率间期-60 ppm,滞后,可在感知自身搏动后使频率降到设定的低限频率以下,滞后频率-50 ppm,噪声转换,心室起搏,心室起搏,SR,SR,SR,SR,感知的噪声,低限频率间期,VVI/60,连续的不应期感知将引起以低限频率或传感器驱动的频率起搏,双腔时间间期,频率=60 bpm/1000 msA-A=1000 ms,V-A,AV,V-A,AV,心房起搏，心室起搏(AP/VP),双腔起搏的四种形式,频率=60 ppm/1000 msA-A=1000 ms,心房起搏，心室感知(AP/VS),双腔起搏的四种形式,心房感知,心室起搏,心房感知,心室起搏,频率（窦驱动）=70
4、 bpm/857 msA-A=857 ms,心房感知，心室起搏(AS/VP),双腔起搏的四种形式,频率（窦驱动）=70 bpm/857 ms以 150 ms 自发传导A-A=857 ms,心房感知，心室感知(AS/VS),双腔起搏的四种形式,双腔时间间期参数,低限频率房室间期和心房逸搏间期高限频率间期不应期空白期,低限频率间期,心房起搏,心室起搏,心房起搏,心室起搏,低限频率,在没有自身心房事件时起搏器起搏心房的最低频率,DDD 60/120,低限频率间期,AV 间期,由起搏的或非不应期感知的心房事件启动可分别设定的 房室间期 感知后房室间期(SAV)/起搏后房室间期(PAV),DDD 60/
5、120,心房逸搏间期（V-A 间期）,低限频率间期-心室间期心房逸搏间期,低限频率间期,AV Interval,VA Interval,心房逸搏间期（V-A 间期）,由起搏的心室事件或感知的心室事件开始到下一个心房事件之间的间期,DDD 60/120PAV 200 ms;V-A 800 ms,200 ms,800 ms,DDDR 60/120A-A=500 ms,高限活动频率极限,低限频率极限,V-A,PAV,V-A,PAV,高限活动（传感器）频率,频率适应性模式，高限活动频率提供对传感器指定起搏的极限,DDDR 60/100（高限跟踪频率）窦房结频率：100 bpm,低限频率间期,高限跟踪频
6、率极限,高限跟踪频率,SAV,SAV,VA,VA,心室对心房事件反应起搏的最大频率,心室后心房 不应期(PVARP),不应期,心室不应期和心室后心房不应期由感知的或起搏的心室事件启动心室不应期是用来防止如 T 波感知之类的自抑制 心室后心房不应期是主要用来防止感知逆传 P 波,AP,VP,心室不应期(VRP),房室间期（心房不应期）,空白期,不应期的最开始部分-不能感知,心房起搏,心室起搏,心房起搏,心室后心房空白期(PVAB),心房后心室空白期,心室空白期（不可程控）,心房空白期（不可程控）,高限频率行为,高限频率行为-文氏现象和 2:1 阻滞,低限 频率,心房率,心室频率,高限频率,心房跟
7、踪,PVARP,高限跟踪频率,低限频率间期,P 波阻滞,心房感知,心房感知,心室起搏,心室起搏,SAV=200 msPVARP=300 ms因此 TARP=500 ms(120 ppm)DDDLR=60 ppm(1000 ms)UTR=100 bpm(600 ms)窦房结频率=66 bpm(900 ms),SAV,TARP,PVARP,心房总不应期(TARP),房室间期和心室后心房不应期的总和,SAV,PVARP,文氏现象,高限跟踪频率,低限频率间期,AS,AS,AR,心房起搏,心室起搏,心室起搏,心室起搏,TARP,SAV,PAV,PVARP,SAV,PVARP,P 波阻滞（未感知的或未使用
8、的）,DDD窦房结频率=109 bpm(550 ms)LR=60 bpm(1000 ms)UTR=100 ppm(600 ms)SAV=200 msPAV=230 ms PVARP=300 ms,延长感知后房室间期(SAV)直到达到高限频率限制,TARP,TARP,文氏现象,DDD/60/120/310,每隔一个 P 波都会进入不应期并且不能重新开始时间间期,高限跟踪极限,低限频率间期,P 波阻滞,窦房结频率=150 bpm(450 ms)PVARP=300 ms SAV=200 ms跟踪的频率=66 bpm(900 ms),AV,PVARP,AV,PVARP,TARP,TARP,2:1 阻滞
9、,2:1 阻滞,DDD/60/120/310,文氏现象与 2:1 阻滞,如果高限跟踪频率间期比心房总不应期长，起搏器首先表现文氏现象行为如果心房总不应期比高限跟踪频率间期长，那么将发生 2:1 阻滞,故 障 排 除,问题分类,感知不良过感知无夺获无输出故障假象,通过心电图诊断,一、感知不良,有自身的除极活动存在，但起搏器未能察觉或感知,未感知 P 波,心房感知不良,二、过感知,心室过感知,标记道显示自身活动,尽管没有活动,定义：感知到不适当的信号 可以是生理的或非生理的(体内或体外),心房过感知,起搏方式为 AAI心房导线感知 QRS 波降低心房感知灵敏度(数值增大),心房导线不再感知心室信号
10、,VVI;频率=70 ppm;输出电压V output=5 V;脉宽PW=0.60 ms,V,V,V,V,剌激閾值测试Threshold test,(脉宽降低程控值的25%),非磁铁起搏模式,磁铁起搏模式,非磁铁起搏模式,起搏标记后无除极迹象,三、无夺获,四、无输出,心电图上没有起搏器钉样标记，频率低于低限频率,已产生起搏输出，无起搏波峰迹象,起搏夺获波识别,例 10,VVI 起搏方式，起搏频率:62 ppm,自身 QRS 波,假性融合 QRS 波,起搏夺获波,融合 QRS 波,五、故障假象,故障假象定义为：不平常的未预料的古怪的 心电图所见似乎由起搏器故障引起，但仍代表了正常的起搏器功能,故
11、障假象可以分为以下几类：,频率改变房室间期/不应期改变起搏模式改变,频率变化的原因,磁铁作用时间间期变化A-A 对 V-V 时间间期高限频率行为假文氏现象；2:1 阻滞电路重新设置电池耗竭起搏器介导心动过速的干预频率反应特殊治疗的作用,(1)磁铁作用,放置磁铁引起以设计的磁铁频率非同步起搏,(2)A-A 对 V-V 时间间期,心房率保持 60 ppm 不变,A-A 间期,(2)A-A 对 V-V 时间间期,V-A=800,AV=200,AV=150,V-A=800,心房率随自身心室传导变化,V-V 间期,(3)高限频率行为,假文氏现象将引起频率波动,(3)高限频率行为,2:1 阻滞作用将引起频
12、率骤降,(4、5)电路重新设置和电池耗竭,在受到电磁干扰时可能会重置(Reset)。例如：电刀术、除颤引起反转至支持模式将发生频率和模式变化设备可重新程控至以前的参数择期更换指证类似于支持模式询问起搏器将提示择期更换指证,(6)起搏器介导心动过速的干预,用以终止起搏器介导的心动过速,（7）频率适应性起搏,起搏频率的加速或减速可能被误认为是异常起搏器行为,VVIR/60/120,（8）由于特殊治疗设备 作用引起频率变化,频率滞后频率骤降反应模式转换睡眠功能,频率滞后,允许感知事件之后发生较低频率，起搏频率较高,低限频率 70 ppm,滞后频率 50 ppm,频率骤降反应,在频率偶尔发生骤降时，以
13、高频发放起搏起搏治疗适用于患神经心源性昏厥的病人,模式转换,设备从跟踪(DDDR)转换到非跟踪(DDIR)模式,睡眠功能,30分钟,30分钟,卧床时间,唤醒时间,时间,起 搏 心 电 图 分 析（一）,诊断？(起搏模式、运作过程？),慢性期起搏器，常规随访 DDDR 60/125 AV:200ms PVARP:325 ms Outputs:2.5 V at 0.5 ms(A&V)Sensitivity:房=0.5mV 室=1.25 mV,Case 1,诊断?,4 年起搏器 VVIR/60/120,2 mV/mm,Case 2,护士报告：奇怪的起搏现象,慢性期起搏器DDD 60/120 PAV/
14、SAV 200/200 ms PVARP 280,Case 3,Marker Channels，答案？,从ECG能看出什么？有什么可能性？还需要什么资料吗？,Case 4,起搏器置入后6年，病人主诉近来常有疲劳感。,为进一步分析，您还需要什么？,正常吗？,Case 5,FFRW 解决方法,调整心房空白期有些起搏器可能不适用调整心房感知灵敏度降低灵敏度(数值变大)调整心房感知极性可能减少 FFRW，注意权衡心房过感知(肌电)/感知不足缩短 SAV/PAV将增加 V pacing机会,但导致 Vp/Vs 进入心房空白期调整心房导线位置估价问题的严重性-问题是否引起病人过于敏感?,起 搏 心 电 图
15、 分 析（二）,ECG正常吗？,随访记录的ECG.Fusion vs.UndersensingVVI 60,VRP 325ms 2.5V 0.60 ms 2.5mV,bipolar lead,Case 1,诊断、进一步处理建议？,DDD 60-130,PAV/SAV 200/200 ms PVARP 250 ms Atr:2.5.42ms 1.0mV.V:2.5.42ms Bipolar,Case 2,病人最近有一次晕厥;6 年前置入双腔起搏器。,如何诊断？如何处理？,Case 3,患者女，72岁，因停搏达6秒置入AAI起搏器，A图中测定起搏阈值，感知灵敏度1mV时的心电图。,A,A图中起搏频
16、率为什么不一致？应怎样处理？,Case 4,Case 5,什么情况下见过这样的图？,患者右臂用力内收时，有2.5秒间隙，其间无起搏信号(上条)；脉冲发生器部位置磁铁后，再内收右臂，无起搏信号脱落。,病例6,女性 65岁 因病窦植入SD203，心房电极为4524，心室电极为4023，植入6天后出现下述心电图:,女性，病窦，6天前植入SD203，术中电极参数均正常，起搏器参数设置nominal随访A lead impedence 474 ohms 4524V lead impedence453 ohms 4023Atrial lead PAV,V lead lost capture,病例6,Mar
17、k channel,病例6,心室阈值测试 4.0/0.4,病例7,患者，男性，74岁，因病窦IIIAVB植入SD203，手术中所有参数均符合植入标准，一周后患者出现头昏，心悸Holter显示“心房起搏、感知不良”，胸片提示心房电极位置无明显改变，将起搏器心房输出由3.5v/0.4ms上升至7.5v/1.0ms仍有间歇性起搏不良。,病例7,病例7,患者有痛风病史，当时考虑是否为痛风所致心肌局部强烈的炎症反应，给予激素治疗4天，心房阈值下降至0.9v/0.4ms。,病例8,患者植入SD203一月，随访发现,DDD 60/120,PAV/SAV180/150,PVARP 310,A 0.5,3.5/
18、0.4,376,UNI,4592;V 2.8,3.5/0.4,677,UNI,4024,病例8,X线透视发现心室电极位于心影外，考虑电极穿孔，重新手术，放置新的心室电极导线。一月后随访发现：A UNI,212,threshold 0.5/0.4,BI,100,V UNI,538,threshold 0.5/0.4 WHAT HAPPENED?,起 搏 心 电 图 分 析（三）,病例1,男性76岁房颤长间歇植入SS103，手术中发生快房颤，当心率达140bpm时出现如下心电图表现 起搏器设置：VVI 60；Sensitivity 2.8；Output 3.5v/0.42ms V 不应期 330m
19、s,病例1,噪音反转,VP,VP,SR,SR,SR,SR,感知的噪音,VVI/60,连续在噪音取样期感知将引起以低限频率或传感器驱动的频率起搏,病例2,VVI 60,病例3,患者两年以前植入美敦力SVVI103，一月前突发晕厥，去医院检查发现，心室失夺获，且感知不良。起搏测试分析阈值5.0v/0.4ms，阻抗355欧姆。什么原因造成心室失夺获？,病例3,病例4,男性，75岁 8年前植入美敦力8165起搏器此次因囊袋感染入院，心电图检查发现起搏心率65bpm，程控仪随访提示ERI，所有参数均不能修改，起搏器发生什么情况？,病例4,病例4,病例4,病例5,患者，男性，植入SVVI103一年余，患者
20、自测脉搏小于60bpm，去医院随访，当时起搏器设置LR 为60bpm，感知2.8，输出3.5v/0.4ms，阻抗正常，自身窦律为72bpm，将起搏器频率增至100bpm，仍无起搏信号，而将模式改为VOO时，则起搏良好，在VOO状态下进行阈值测试，心室阈值0.5/0.4，为什么会出现这种情况？,病例5,病例5,病例5,病例5,病例6,女性，50岁，因病窦植入SVVI103，植入后一周内，时有晚间心率低于60bpm情况出现。起搏器设置：VVI 60,Sensitivity2.8,output3.5/0.4,病例6,随访时，无EKG无起搏脉冲信号，起搏阻抗201380欧姆,病例7,男性 50岁，因病窦植入SD203一周起搏器设置如下：DDDLR 60bpmUTR 120bpmPAV 150msSAV120msSensitivity A 0.5mvV 2.8mvLead 40234523,病例7,谢 谢,
