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1、建筑业企业资质延期申请表（劳务分包序列）企 业 名 称：填 表 日 期： 年 月 日中华人民共和国建设部制企业法定代表人声明本人 （法定代表人） （身份证号码）郑重声明，本企业此次填报的建筑业劳务企业资质申请表及附件材料的全部数据、内容是真实的，同样我在此所做的声明也是真实有效的。我知道虚假的声明与资料是严重的违法行为，此次资质申请提供的资料如有虚假，本企业愿接受建设行政主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。 （公章） 法定代表人：（签名） 年 月 日一、 企业基本情况企业名称企业地址（按营业执照填写）省（自治区、直辖市）地区（市、州、盟）县（区、市、旗）街（路、道、巷、乡、镇）号
2、（村）邮政编码营业执照注册号注册资本万元企 业 类 型建立时间联 系 电 话传 真法 定 代 表 人职 务电话人 员 状 况从业人员年末人数 人从业人员年平均人数 人其中管理人员 人持证上岗人数 人有中专以上学历 人其中：本专业高级技工 人有技师以上级职称人员 人中级技工 人财 务 经 营资产总额 万元企业总收入 万元实收资本 万元利润总额 万元净资产 万元建筑业劳动生产率 万元/人近三年工程结算收入 年年年万元万元万元发生重大质量安全事故发生 次经济损失 万元死亡 人重伤 人原资质证书编号安全生产许可证编号企业简介二、企业负责人简历姓名性别职务像片出生年月身份证号出生地工程管理资历 年电话移
3、动电话工作简历由何年、月至何年、月在何单位、从事何工作、任何职 本人签字： 年 月 日 三、企业技术负责人简历姓名性别职务像片出生年月身份证号出生地工程管理资历 年电话移动电话工作简历由何年、月至何年、月在何单位、从事何工作、任何职 本人签字： 年 月 日 四、企业持证上岗人员名单序号姓 名身份证号码专业工种级 别证 件 编 号注：1.按专业分类填写；2.本名单复制加页。五、企业自有主要机械设备序号设备及仪器名称型号产地出厂日期数 量（台）功 率（千瓦）价值（万元）原值净值注：本表可复制加页。六、代表工程业绩一览表序号工程名称工程类别工程规模开、竣工时间质量评定结果技术指标单位数量合同价（万元
4、）结算价格（万元）注：1.本表按竣工时间先后，填写本企业主要工程业绩；2.工程类别，按照资质等级标准分类填写； 3.本表可复制加页；4.技术指标是指高度、长度、跨度、面积、装机容量、直径、流量等指标。七、企业资质类别和等级及批准时间 本企业主项资质 类别 级 批准时间 年 月 日本企业增项资质1. 类别 级 批准时间 年 月 日 2. 类别 级 批准时间 年 月 日 3. 类别 级 批准时间 年 月 日 4. 类别 级 批准时间 年 月 日 5. 类别 级 批准时间 年 月 日 6. 类别 级 批准时间 年 月 日 7. 类别 级 批准时间 年 月 日 8. 类别 级 批准时间 年 月 日 9
5、. 类别 级 批准时间 年 月 日 10. 类别 级 批准时间 年 月 日 11. 类别 级 批准时间 年 月 日 12. 类别 级 批准时间 年 月 日 13. 类别 级 批准时间 年 月 日 法定代表人签字： （公章） 年 月 日八、各级主管部门考核意见县（市）级建设行政主管部门考核意见 本企业主项资质 类别 级 批准时间 年 月 日本企业增项资质1. 类别 级 批准时间 年 月 日 2. 类别 级 批准时间 年 月 日 3. 类别 级 批准时间 年 月 日 4. 类别 级 批准时间 年 月 日 5. 类别 级 批准时间 年 月 日 6. 类别 级 批准时间 年 月 日 7. 类别 级 批
6、准时间 年 月 日 8. 类别 级 批准时间 年 月 日 9. 类别 级 批准时间 年 月 日 10. 类别 级 批准时间 年 月 日 11. 类别 级 批准时间 年 月 日 12. 类别 级 批准时间 年 月 日 13. 类别 级 批准时间 年 月 日 负责人签字： （公章） 年 月 日九、地区（市）级建设行政主管部门考核意见 本企业主项资质 类别 级 批准时间 年 月 日本企业增项资质1. 类别 级 批准时间 年 月 日 2. 类别 级 批准时间 年 月 日 3. 类别 级 批准时间 年 月 日 4. 类别 级 批准时间 年 月 日 5. 类别 级 批准时间 年 月 日 6. 类别 级 批准时间 年 月 日 7. 类别 级 批准时间 年 月 日 8. 类别 级 批准时间 年 月 日 9. 类别 级 批准时间 年 月 日 10. 类别 级 批准时间 年 月 日 11. 类别 级 批准时间 年 月 日 12. 类别 级 批准时间 年 月 日 13. 类别 级 批准时间 年 月 日 负责人签字： （公章） 年 月 日注：企业提出资质延续申请时同时提供企业法人营业执照、企业资质证书、执业人员上岗证、安全生产许可证并报电子版。
