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电工进网作业许可证续期注册申请审查表 编号： 姓 名性 别出生年月1寸免冠正面彩色近照身份证号联系地址联系电话发证机关许可证编号注册有效期用人单位健康状况良好（ ）其他（ ）情况说明：申请续期注册许可证类别高压类（ ） 低压类（ ）特种类：电缆专业（ ） 继电保护专业（ ） 高压试验专业（ ）进网作业行为记录上一次注册后，是否发生过违章操作责任事故：否（ ）是（ ）情况说明：用人单位情况： （单位盖章） 年 月 日继续教育情况和考核记录（考核单位盖章）年 月 日申请人签字年 月 日受理人受理时间审核意见进网作业电工体检表体检号: 体检时间: 年 月 日姓名性别出生年月文化程度工作单位许可类别及专业参加工作时间身份证号既往史及家族史癫痫史 （是 否）精神病史（是 否）内科血压心医生签章肺腹外科颈椎皮肤医生签章脊椎关节五官科视力左：右：色觉医生签章听力左：右：口吃心电图医生签章肿瘤科医生签章体检结论医检医院签章
