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1、申请表20-3-3取水工程（设施）现场核验登记表（地表水）申请人（盖章）申 请 人申请人地址法定代表人联系人及电话取水工程(设施)名 称取水工程(设施)地 址取水口经纬度座 标取水河道取水用途取水方式年取水量（m3）设计取水能力（m3）退水方式退水量（m3）水资源论证单 位开始取水时 间验收所需资料1.取水工程（设施）现场核验登记表；2.建设项目的批准或者核准文件；3.取水许可的批准文件；4.取水工程（设施）的地形图及相关竣工图（取水工程（设施）平面布置图、取水工程（设施）管线布置图、取水设施配置图）；5.取水工程（设施）的建设和试运行情况；6.取水计量设施的计量认证情况（出具取水计量设施出厂
2、合格证和强制鉴定合格标志）；7.节水设施的建设和试运行情况；8.废（污）水处理、排放措施落实情况；9.试运行期间的取水、退水水质监测报告。注：此表由申请人填写，报送审批机关。取水工程（设施）现场核验意见受理号：申 请 人申请人地址法定代表人联系人及电话取水工程(设施)名 称取水工程(设施)地 址取水口位置水源类型取水用途取水方式年取水量（m3）设计取水能力（m3）退水方式退水量（m3）水资源论证单 位开始取水时 间序号核验内容现场核验标准及审批规定核验情况处理意见1取水标的取水地点符合审批规定取水量符合审批规定取水方式符合审批规定取水用途符合审批规定2退 水退水地点符合审批规定退水量符合审批规定退水水质符合审批规定污水处理措施符合审批规定3对第三方取水的影响对第三方有不利影响的处理措施已经落实4节水措施节水措施符合节水设施设计方案决定书的要求5取水计量设施安装情况已安装并正常运行6取水工程（设施）试运行情况按审批规定取水和退水核验意见（可附页）申请人(签名)核验人员(签名)核验日期
