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1、淋巴结阳性和术后淋巴结阳性的颈部淋巴结CTV 勾画的建议,背景和目的,DAHANCA,EORTC,GORTEC,NCIC,RTOG在2003年公布了关于颈部淋巴结分区勾画的指南。这些建议适用于N分期为N0和N1的颈部淋巴结分区的勾画,并在世界范围内达成了一致。,RTOG 颈部淋巴结分区边界(CN0),分区 推荐边界 Ia 上界 颏舌肌或下颌骨下缘 下界 舌骨 的切线平面 前界 颈阔肌，下颌骨前联合 后界 舌骨体 外侧界 二腹肌前腹内缘 内侧界 体中线结构 Ib 上界 下颌舌骨肌/颌下腺上缘 下界 舌骨体中平面 前界 颈阔肌，下颌骨前联合 后界 颌下腺后缘 外侧界 下颌骨下缘/内侧面，内侧界 二
2、腹肌前腹外缘 颈阔肌，皮肤 IIa 上界 C1横突下缘 下界 舌骨下缘 前界 颌下腺后缘，颈内动脉 后界 颈内静脉后缘 前缘 二腹肌后腹后缘 外侧界 胸乳肌内缘 内侧界 颈内动脉内缘，头长肌 IIb 上界 C1横突下缘 下界 舌骨下缘 前界 颈内静脉后缘 后界 胸乳肌后缘 外侧界 胸乳肌内缘 内侧界 颈内动脉内缘，头长肌,Gregoire,Radiother Oncol,2003,69:227-236,RTOG 颈部淋巴结分区(CN0),分区 推荐边界 III 上界 舌骨下缘 下界 环状软骨下缘 前界 胸骨舌骨肌侧后外缘 后界 胸乳肌后缘 胸乳肌前缘 外侧界 胸乳肌内缘 内侧界 颈内动脉内缘，
3、头长肌IV 上界 环状软骨下缘 下界 胸锁关节上2cm 前界 胸乳肌前内缘 后界 胸乳肌后缘 外侧界 胸乳肌内缘 内侧界 颈内动脉内缘，椎旁肌 V 上界 舌骨体上缘 下界 CT上包括颈横血管 前界 胸乳肌后缘 后界 斜方肌前外缘 外侧界 颈阔肌，皮肤 内侧界 肩胛提肌，头夹肌咽后 上界 颅底 下界 舌骨上缘 LN 前界 咽部粘膜下筋膜 后界 椎前肌 外侧界 颈内动脉内缘 内界 体中线,Gregoire,Radiother Oncol,2003,69:227-236,适用范围,然而这个指南仅适用于淋巴结阴性颈部淋巴结引流区CTV的勾画。对于颈部淋巴结阳性和术后颈部淋巴结阳性的病例，这些建议感觉太
4、局限而且需要修改。,证据,遗憾的是，回顾性研究很少详细阐述咽喉部鳞癌IMRT治疗后的颈部复发模式。Eisbrush.et.al报道了一组从1994-2002年通过适形或调强治疗的135例口咽癌且没有对侧颈部淋巴结转移的病例，通过中位数32个月的随访（6-107月）21例病人（局部区域性）复发，其中4例边缘复发，观察到一些边缘的复发是在颈部淋巴结阳性侧靶区勾画的最上面接近颅底的层面。,因此，虽然只有很少的数据可提供，但区上部淋巴结浸润，CTV要包括从jugulocarotid vessels 到颈静脉孔的脂肪间隙。从解剖学观点上来讲，这个区域属于茎突后间隙的最上层。相似的，当下颈淋巴结受侵，可能
5、更适当的是把区和b区的底部一直到锁骨的脂肪间隙包在CTV里，从解剖学上来讲这区域属于锁骨上窝。,Retrostyloid space（茎突后间隙）,上界颅底 下界舌骨体下缘 前界咽缩肌/咽粘膜下筋膜 后界椎前筋膜/椎前肌（颈长肌、头长肌）外侧界颈内动脉内缘 内侧界,Supraclavicular fossa（锁骨上窝）,淋巴结包膜破裂和包膜外侵犯(ECE),ECE的危险性与淋巴结的大小成正比,平均26%的直径小于1cm的，81%直径大于3cm。报道ECE，甚至小淋巴结，细胞典型浸润包膜外1cm范围内。因此，对于那些直径超过3cm的的患者或那些CT或MRI提示肌肉浸润，无论淋巴结的大小，显示出另
6、外的邻近的结构有肿瘤浸润的危险（例如：胸乳肌和椎旁肌肉），所以也要包括在ctv里。众所周知的肌肉筋膜是肌肉受侵的有力屏障。当筋膜被破坏，肿瘤细胞很容易沿着肌肉纤维的脂肪组织扩散，使整个肌肉有受侵危险。是否整个肌肉将要被包括在CTV里，或者只包括直接，紧邻淋巴结的一部分肌肉，仍旧是个需要讨论的问题。,颈部淋巴结阳性的CTV的选择和勾画指南,建议延伸区的上界包括茎突后间隙直到颅底。建议延伸区和b区的下界包括锁骨上窝。,颈部淋巴结阳性的CTV的选择和勾画指南,当包括的淋巴结毗邻肌肉时（如胸锁乳突肌，锥旁肌），而且有明确显示肌肉受侵的放疗适应症：建议把淋巴结邻近的肌肉包括在CTV里，至少包括整个受侵区
7、域和至少在各个方向有1cm的边界。,颈部淋巴结阳性的CTV的选择和勾画指南,当受侵的淋巴结位于2个淋巴结分区的交界时，建议CTV包括这两个淋巴结分区。,术后淋巴结阳性的选择性CTV勾画的建议,整个的手术床要被包括，特别是ECE，因为肿瘤细胞可能术中种植。区淋巴结病理证实受侵，不考虑受侵淋巴结的大小和数量，推荐延伸区上界到颅底以包括茎突后间隙。区和b区淋巴结病理证实受侵，不考虑受侵淋巴结的大小和数目，建议把锁骨上窝包在CTV里。,术后淋巴结阳性的选择性CTV勾画的建议,当病理证实受侵的淋巴结邻近或侵犯肌肉（例如：椎旁肌肉，舌骨下肌肉）而没有切除，甚至行改良或改良根治术，建议把肌肉包括在CTV里，
8、至少包括受侵水平的肌肉。当病理证实受侵淋巴结位于没有被解剖的区域，建议延伸CTV以包括相邻的区域事实上，这个建议只适用于要考虑术后放疗的p1患者（例如：因为包膜破裂，）。,如果咽部肿瘤病理证实淋巴结受侵，咽后淋巴结的勾画根据已出版的指南要包括在CTV里，考虑到中央组咽后淋巴结受侵较少见，只勾画外侧组是合理的（如下：颈动脉内侧）。这使咽缩肌能够部分保留，咽缩肌的强烈的化学-rt引起的机能障碍是晚期的吞咽困难的主要原因。,结论,足够的选择性的靶区勾画是调强和适形的成功的前提条件。提出的指南计划是为了淋巴结阳性和术后淋巴结阳性而扩大目前的淋巴结阴性的颈部淋巴结分区。这个新的指南建立在逻辑假设而不是权威性的数据。有趣的是这个指南的应用与临床上相似的病例的2D放疗的照射野的大小相匹配。,结论,需要强调的是：就像淋巴结阴性的颈部淋巴结分区勾画指南讨论过的，这原则不适用于以前颈部受过照射和在手术中获益的病例，因为淋巴结引流可能改变且变得不可预知。虽然这个指南适用于大多数的病人，但超过以往任何时候，肿瘤学知识、经验以及判断是合理应用这些建议的先决条件。,谢谢,本文仅献给只比超人差一点点的张烨同学,
