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1、安庆市外环北路工程PPP项目资格预审申请文件社会资本名称（公章）：地 址：日 期：资格预审申请函致：安庆市住房和城乡建设委员会经研究并充分理解贵方于2015年2月12日至2015年3月9日在安徽省招标投标信息网、安徽合肥公共资源交易中心、安庆市公共资源交易中心上发布的安庆市外环北路工程PPP项目资格预审公告，我方 （社会资本名称）在此申请参加安庆市外环北路工程PPP项目的资格预审。一、根据贵方资格预审公告的要求，现随本函附上以下材料（联合体牵头方需全部提供）：l 企业法人营业执照副本复印件l 公司章程复印件l 法定代表人资格证明书l 法定代表人身份证复印件l 法定代表人授权委托书l 授权代表人
2、身份证复印件l 市政公用工程施工总承包壹级及以上资质证书复印件l 2013年度审计报告复印件l 项目业绩证明文件复印件l 联合体协议（联合体适用）我方同时提供以下文件原件：包括企业法人营业执照副本、授权代表人身份证、市政公用工程施工总承包壹级及以上资质证书、2013年度审计报告、项目业绩证明文件，以备查验。若由于营业执照年检等原因，导致无法提供企业法人营业执照副本原件，我方将提供政府相关部门证明文件。二、我方在此承诺，在本次资格预审过程中所提供、披露的全部资料和信息均为真实的、准确的。如因提供的资料和信息不真实、不准确，我方将对由此产生的一切损害、损失承担全部责任。若有违背本申请书中任一条款，
3、则贵方有权取消我方的资格预审资格。贵方及贵方授权代表可对我方提交的有关证明、文件和资料进行查询或调查，以证实其真实性和准确性。我方已经做出必要的安排，以保证所有可提供证明材料的部门或人员向贵方提供贵方认为需要的信息。贵方及贵方授权代表可与我方下列人员联系以进一步了解情况：姓名职务联系方式三、我方知晓本次资格预审将作为进一步参与本项目的必经程序，但接受资格预审申请文件并不意味着我方已经通过资格预审，我方知晓只有经评审委员会评审后被确定为中标社会资本才有可能被授予合同。四、贵方保留如下权利，且无须对下述行为负任何责任，且没有向我方解释原因的义务：1、保留更改本项目规模和投资额的权利；2、取消本项目
4、的权利。五、我方知晓并承诺按照资格预审公告及其附件要求提交资格预审申请文件：1、提供全套资格预审申请文件正本一份（资格预审申请文件正本由法定代表人或授权代表在规定处签字或签章及加盖社会资本公章），副本七份（可以是签字或签章及盖章的正本的复印件），U盘一个。正本、副本、U盘不一致的，以正本为准。正本和副本应分开密封包装，U盘封装在正本中，在包封上正确标明资格预审申请文件正本或副本字样，并在封口处由法定代表人或授权代表签名或用印以及加盖社会资本公章。包封上应标明采购人名称、地址、项目名称、社会资本名称、地址、邮政编码等标识字样。2、我方应另行携带法定代表人授权委托书（资格预审申请文件中仍应包含法定
5、代表人授权委托书）及被授权人身份证原件递交资格预审申请文件；若为法定代表人递交资格预审申请文件的，则仅需提供法定代表人身份证原件。3、除专用术语外，资格预审申请文件应使用中文。必要时，专用术语应附有中文注释。4、我方准备和参加本次资格预审所发生的费用应自行承担。六、我方谨此声明，本资格预审申请文件中所作的说明及提供的资料都是完整、真实和准确的。若与事实不符，我方愿意承担由此产生的一切后果。社会资本名称（公章）： 法定代表人或授权代表（签名）： 日期： 年 月 日企业法人营业执照副本复印件（需加盖社会资本公章）公司章程复印件（需加盖社会资本公章）法定代表人资格证明书单位名称： 单位性质： 地 址
6、： 成立时间： 经营期限： 姓名： 性别： 年龄： 职务： 系 （社会资本名称） 的法定代表人。特此证明。社会资本公章：社会资本盖章日期： 年 月 日法定代表人身份证复印件（需加盖社会资本公章）法定代表人授权委托书本授权委托书声明：我 （姓名） 系 （社会资本名称） 的法定代表人，现授权委托 （单位名称） 的 （姓名和身份证） 代表我方签署、澄清、递交、撤回、修改安庆市外环北路工程PPP项目资格预审申请文件，接受指示和代表公司完成与项目有关的所有其他必要事宜，其法律后果由我方承担。授权代表人无转委托权。特此委托。 社会资本公章：社会资本盖章法定代表人：法定代表人签字或签章授权代表人：授权代表人
7、签字或签章日期： 年 月 日授权代表人身份证复印件（需加盖社会资本公章）市政公用工程施工总承包壹级及以上资质证书复印件（需加盖社会资本公章）2013年度审计报告复印件（需在首页加盖社会资本公章，并在骑缝处加盖社会资本公章；本部分无需放入U盘；联合体各成员方均需提供）项目业绩证明文件复印件（需加盖社会资本公章）社会资本需提供截至资格预审申请文件递交截止日前五年内，在中国大陆地区至少有一个市政道路（含桥梁）投资或施工项目业绩的证明文件。对“截至资格预审申请文件递交截止日前五年内”的认定，指中标通知书标明日期、合同书签订日期、竣工验收日或其他证明文件标明的日期等任一日期在该等期限范围内即可。证明文件
8、可为如下任一形式：1、中标通知书复印件；2、合同书（能够明示项目名称、投资人或承包商名称、投资或施工范围或内容等信息的页面）复印件（在骑缝处加盖社会资本公章）；3、项目竣工验收证明文件复印件；4、项目所在地政府有关部门出具的业绩证明文件原件（加盖政府有关部门公章）。联合体协议书（联合体适用） （所有成员单位名称） 自愿组成 （联合体名称） 联合体，共同参加安庆市外环北路工程PPP项目资格预审和投标。现就联合体投标事宜订立如下协议。1、 （某成员单位名称） 为 （联合体名称） 牵头方。2、联合体牵头方合法代表联合体各成员负责本项目资格预审申请文件、投标文件编制和合同谈判活动，代表联合体提交和接收
9、相关的资料、信息及指示，处理与之有关的一切事务，并负责合同采购及实施阶段的主办、组织和协调工作。3、联合体各方承诺将严格按照资格预审及其附件、招标文件、PPP项目合同（含各类附件）等的约定承担相应的责任及义务，并对外承担连带责任。4、联合体各成员在联合体内部的职责分工如下：（1）联合体牵头方总体负责本项目的工程建设及维护责任，并按照规定任命合格的项目负责人；同时应提名项目公司总经理，报经项目公司董事会选举产生； （2）联合体各方应在联合体协议明确，未来在项目公司融资全部或部分不能的情况下，由哪一方（或共同）承担项目公司差额融资及提供其他增信措施，该等责任分担一旦明确，未经采购人事先书面同意不得
10、变更，但此项约定不妨碍采购人要求联合体承担连带责任；（3） ；（4） ；5、联合体各成员在未来项目公司中所占股权比例如下：牵头方 %，财务投资人 %。该等股权比例一旦确定，未经采购人事先书面同意，不得有任何变更。6、若联合体各方因自身原因在项目进行过程中产生的纠纷，由联合体各方协商解决，采购人对此不承担任何责任。由此造成采购人损失的，联合体各方应承担相应的连带责任。7、本协议书自签署之日起生效。 8、本协议书一式三份，联合体各成员和采购人各执一份。（注：如本协议书由授权代理人签字或签章的，则同时应附上法定代表人签字或签章的授权委托书。）以下无正文牵头方名称（盖单位章）：法定代表人或授权代理人（签字或签章）：财务投资人名称（盖单位章）：法定代表人或授权代理人（签字或签章）：日期： 年 月 日
