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1、附件1：分项工程质量检验记录质验表建设单位： 监理单位： 合同号： 施工单位： 编 号： 单位(子单位)工程名称分部(子分部)工程名称分项工程名称检验批数项目经理序号检验批部位、区段施工单位检查评定结果监理（建设）单位验收结论123456789101112131415施工单位检查评定结果专业工长（施工员）施工班组长质量检查员： 年 月 日监理单位验收结论专业监理工程师： 年 月 日 南通市建设工程质量监督站监制附件2：分部（子分部）工程检验记录质验表建设单位： 监理单位： 合同号： 施工单位： 编 号： 单位(子单位)工程名称分部(子分部)工程名称项目经理序号分项工程名称检验批数施工单位检查评
2、定验收意见123456789101112质量控制资料安全和功能检验（检测）报告观感质量验收验收单位分包单位项目经理 年 月 日施工单位项目经理 年 月 日勘察单位项目负责人 年 月 日设计单位项目负责人 年 月 日监理单位总监理工程师 年 月 日建设单位建设单位项目专业负责人 年 月 日 南通市建设工程质量监督站监制附件3：单位（子单位）工程质量竣工验收记录质验表建设单位： 监理单位： 合同号： 施工单位： 编 号： 单位工程名称项目经理技术负责人开工日期 年 月 日竣工日期年 月 日序号项目验收记录验收结论1分部工程共 分部，经查 分部符合标准及设计要求 分部2质量控制资料核查共 项，经审查
3、符合要求 项，经核定符合规范要求 项3安全和主要使用功能核查及抽查结果共核查 项，符合要求 项，共抽查 项；符合要求 项，经返工处理符合要求 项4观感质量检验共抽查 项，符合要求 项，不符合要求 项5综合验收结论参加验收单位建设单位监理单位施工单位设计单位（公章）单位（项目）负责人： 年 月 日（公章）总监理工程师： 年 月 日（公章）单位负责人： 年 月 日（公章）单位（项目）负责人： 年 月 日 南通市建设工程质量监督站监制附件4：单位（子单位）工程质量控制资料核查记录 质验表（道路）建设单位： 监理单位： 合同号： 施工单位： 编 号： 工程名称序号项目资 料 名 称份数核查意见核查人1
4、图纸会审、设计变更、洽商记录2工程定位测量、放线记录、测量复核记录3原材料构配件（成品、半成品）设备出厂合格证书及进场检（试）验报告水泥出厂合格证、试验报告、复试报告4钢材出厂合格证、试验报告、复试报告5沥青出厂合格证、试验报告、复试报告6焊接材料出厂合格证、试验报告7砌块（砖、料石、预制块等）出厂合格证、试验报告、复试报告8砂、石出厂合格证、试验报告、复试报告9石灰出厂合格证、试验报告、复试报告10基层材料出厂合格证、试验报告、复试报告11面层材料出厂合格证、试验报告、复试报告12商品混凝土出厂合格证、试验报告13管材、管件出厂合格证、试验报告、复试报告14混凝土预制构件出厂合格证、试验报告
5、15井圈、井盖等出厂合格证、试验报告、井盖复试报告16其他有要求的材料、设备出厂合格证、试验报告18施工试验报告及见证检测报告路床、基层、面层压实度、强度、弯沉试验报告19水泥混凝土抗压、抗折强度试验报告；设计有要求的混凝土抗渗、抗冻试验报告20砂浆试块强度试验报告21钢筋焊、连接试验报告22其他有要求的试验报告23隐蔽工程验收记录24施工记录地基与基槽验收记录25混凝土浇筑记录26施工测温记录27构件吊装施工记录28其他有要求的施工记录29新材料、新技术、新工艺施工记录30地基基础及主体结构检验及抽样检测资料31分项、分部工程质量验收记录32工程质量事故及事故调查处理资料结论：施工单位项目经
6、理： 总监理工程师： 年 月 日 年 月 日 南通市建设工程质量监督站监制 单位(子单位)工程质量控制资料核查表质验表（管道）建设单位： 监理单位： 合同号： 施工单位： 编 号： 工程名称序号资料名称份数核查意见1材质质量保证资料管节、管件、管道设备及管配件等；防腐层材料、阴极保护设备及材料；钢材、焊材、水泥砂石、橡胶止水圈、混凝土、砖、混凝土外加剂、钢制结构、混凝土预制结构2施工检测管道接口连接质量检测（钢管焊接无损探伤检验、法兰或压兰螺栓拧紧力矩检测、熔焊检验）；内外防腐(包括补口、补伤)防腐检测；预水压试验；混凝土强度、混凝土抗渗、混凝土抗冻、砂浆强度、钢筋焊接；回填土压实度；柔性管道
7、环向变形检测；不开槽施工土层加固、支护及施工变形等测量；管道设备安装测试；阴极保护安装测试；桩基完整性检测、地基处理检测。3结构安全和使用功能性检测管道水压试验；给水管道冲洗消毒；管道位置及高程；浅埋暗挖管道、盾构管片拼装变形测量；混凝土结构管道渗水调查；管道及抽升泵站设备（或系统）调试、电气设备电试；阴极保护系统测试；桩基动测、静载试验。4施工测量控制桩（副桩）、永久（临时）水准点测量复核；施工放样复核；竣工测量。5施工技术管理施工组织设计（施工方案）、专题施工方案及批复；焊接工艺评定及 作业指导书；图纸会审、施工技术交底；设计变更、技术联系单；质量事故（问题)处理；材料、设备进场验收，计量
8、仪器校核报告；工程会议纪要；施工日记。6验收记录验收批、分项、分部（子分部）、单位（子单位）工程质量验收记录；隐蔽验收记录。7施工记录接口组对拼、焊接、栓接、熔接；地基基础、地层等加固处理；桩基成桩；支护结构施工；沉井下沉；混凝土浇筑；管道设备安装；顶进（掘进、钻进、夯进）；沉管沉放及桥管吊装；焊条烘焙、焊接热处理；防腐层补口补伤等。8竣工图结论：项目经理： 年 月 日结论：总监理工程师： 年 月 日 南通市建设工程质量监督站监制单位(子单位)工程质量控制资料核查表质验表（桥梁）建设单位： 监理单位： 合同号： 施工单位： 编 号： 单位工程名称序号资料名称份数核查意见核查人1图纸会审、设计变
9、更、洽商记录2工程定位测量、交桩、放线、复核记录3施工组织设计、施工方案及审批记录4原材料出厂合格证书及进场检（试）验报告5成品、半成品出厂合格证及试验报告6施工试验报告及见证试验报告7隐蔽工程验收记录8施工记录9工程质量事故及事故调查处理资料10分顶、分部工程质量验收记录11新材料、新工艺施工记录检查结论：施工项目经理： 年 月 日检查结论：总监理工程师： 年 月 日 南通市建设工程质量监督站监制附件5：单位（子单位）工程安全和使用功能检验资料核查及抽查记录质验表（道路）建设单位： 监理单位： 合同号： 施工单位： 编 号： 工程名称 序号安全和功能检查项目份数核查意见抽查结果核查人1设计规
10、定的道路弯沉试验2设计规定的道路荷载试验3热拌沥青混合料和沥青贯入式面层压实度检验4厚度检验5弯沉检验6抗滑性能7冷拌沥青混合料面层压实度检验8厚度检验9水泥混凝土面层混凝土弯拉强度10面层厚度11抗滑构造深度12人行地道结构实体检验13设计要求的降噪效果14防眩板遮光角度结论：施工单位项目经理： 总监理工程师：年 月 日 年 月 日注：抽查项目由验收组协商确定 南通市建设工程质量监督站监制单位(子单位)工程安全和使用功能检验资料核查及抽查记录质验表（管道）建设单位： 监理单位： 合同号： 施工单位： 编 号： 单位（子单位）工程名称序号安全和功能检查表资料核查意见功能抽查结果1压力管道水压力
11、试验（无压力管道严密性试验）记录2给水管道冲洗消毒记录集报告3阀门安装及运行功能调试报告及功能检测4其他管道设备安装调试报告及功能检测5管道位置高程及管道变形测量及汇总6阴极保护安装及系统测试报告及抽查检验7防腐绝缘检测汇总及抽查检验8钢管焊接无损检测报告汇总9混凝土试块抗压强度试验汇总10混凝土试块抗渗、抗冻试验汇总11地基基础加固检测报告12桥管桩基础动测或静载试验报告13混凝土结构管道渗漏水调查记录14提升泵站的地面建筑15其他结论：项目经理： 年 月 日结论：总监理工程师： 年 月 日注：提升泵站的地面建筑应符合现行国家标准建筑工程施工质量验收统一标准GB50300的有关规定。 南通市
12、建设工程质量监督站监制单位(子单位)工程安全和使用功能检验资料核查及抽查记录质验表（桥）建设单位： 监理单位： 合同号： 施工单位： 编 号： 单位（子单位）工程名称序号安全和功能检查项目份数资料核查意见核查、抽查人1地基土承载力试验记录2基桩无损检测记录3钻芯取样检测记录4同条件养护试件试验记录5斜拉索张拉力振动频率试验记录6索力调整检测记录7桥梁的动、静试验记录8桥梁工程竣工测量资料91314151617结论：施工项目经理： 年 月 日结论：总监理工程师： 年 月 日 南通市建设工程质量监督站监制附件6：单位（子单位）工程观感质量检查记录质验表（道路）建设单位： 监理单位： 合同号： 施工
13、单位： 编 号： 工程名称 序号项 目抽查质量情况质量评价综合评价好一般差1机动车行车道沥青混凝土面层外观质量2水泥混凝土面层外观质量3其他面层外观质量4广场与停车场及人行道料石、预制块面层外观质量5沥青混凝土面层外观质量6水泥混凝土面层外观质量7人行地道混凝土表面外观质量8砌筑墙体外观质量9挡土墙混凝土挡土墙表面外观质量10砌体挡土墙外观质量11加筋土挡土墙外观质量12附属构筑物路缘石砌筑外观质量13雨水口内壁、井框、井壁外观质量14隔离墩外观质量15护栏外观质量16声障屏外观质量结论：施工单位项目经理： 总监理工程师： 年 月 日 年 月 日注：质量评价为差的项目，应进行返修 南通市建设工
14、程质量监督站监制单位(子单位)工程观感质量检查记录质验表（管道）建设单位： 监理单位： 合同号： 施工单位： 编 号： 单位（子单位）工程名称序号检查项目抽查质量情况好中差1管道工程管道、管道附件、附属构筑物位置2管道设备3附属构筑物4大口径管道（渠、廊）：管道内部、管廊内管道安装5地上管道（桥管、架空管、虹吸管）及承重结构6回填土7顶管、盾构、浅埋暗挖、定向钻、夯管管道结构8防水、防腐9管缝（变形缝）10进、出洞口11工作坑（井）12管道线性13附属构筑物14提升泵站下部结构15地面建筑16水泵机电设备、管道安装及基础支架17防水、防腐18附属构筑物、工艺观感质量综合评价结论：项目经理： 年
15、 月 日结论：总监理工程师： 年 月 日注：地面建筑应符合现行国家标准建筑工程施工质量验收统一标准GB50300的有关规定。 南通市建设工程质量监督站监制单位(子单位)工程观感质量检查记录质验表（桥梁）建设单位： 监理单位： 合同号： 施工单位： 编 号： 单位（子单位）工程名称序号检查项目抽查质量情况好一般差1墩（柱）、塔2盖梁3桥台4混凝土梁5系梁6拱部7拉索、吊索8桥面9人行道10防撞设施11排水设施12伸缩缝13栏杆、扶手14桥台护坡15涂装、饰面16钢结构焊缝17灯柱、照明18隔声装置19防眩装置观感质量综合评价结论：施工项目经理： 年 月 日结论：总监理工程师： 年 月 日 南通市建设工程质量监督站监制
