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1、福建省房屋建筑工程和市政基础设施工程竣工验收备案表福 建 省 建 设 厅 制工程名称： 表11工程地址： 材料送达日期：建设单位负责人备案日期联系电话建筑面积（m2）规模（万元）结构类型工程用途开工日期竣工验收日期施工许可证号工程勘察成果及施工图审查批准书审批部门单位名称资质等级及证书号注册从业人员姓名注册证书号勘察单位设计单位施工图审查机构施工单位监理单位工程质量监督机构待添加的隐藏文字内容2注：表11、表12及表13部分内容由建设单位填写。表12竣工验收意见勘察单位意见（公章）单位（项目）负责人：年 月 日设计单位意见（公章）单位（项目）负责人：年 月 日施工单位意见（公章）单位（项目）负
2、责人：年 月 日监理单位意见（公章）单位（项目）负责人：年 月 日建设单位意见（公章）单位（项目）负责人：年 月 日备注：监理单位意见仅限于按规定应当实行监理的工程。表13竣工验收备案文件明细表内 容份数验证情况备注1、工程施工许可证或开工报告2、工程质量监督手续3、工程勘察成果及施工图设计文件审查批准书4、质量合格文件（1）勘察部门出具的质量合格文件（2）设计部门出具的质量合格文件（3）监理部门出具的质量合格文件（4）施工单位出具的质量合格文件（5）使用功能试验资料5、地基、基础、结构工程验收记录及检测报告6、规划部门出具的认可文件或准许使用文件7、消防部门出具的认可文件或准许使用文件8、环
3、保部门出具的认可文件或准许使用文件9、城建档案部门出具的建设项目档案齐全的认可文件10、建设工程质量保修书11、住宅质量保证书12、住宅使用说明书13、工程竣工验收报告14、其它文件建设单位对验证情况意见备案机构意见本工程的竣工验收备案文件于 年 月 日收讫。（公章）经办人日 期备注：质量合格文件、认可文件、准许使用文件限于按规定必须办理有关手续的工程。进场物质批次汇总表工程名称：福建省南靖县馨兰山庄1号楼序号物资名称单位数量合格证编号进场日期送试结果年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年
4、月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日项目经理： 材料员： 验收人： 见证人：土壤压实度检验报告质控（建）表4.1.4.16 共 页 第 页工程名称福建省南靖县馨兰山庄1号楼报告编号委托单位委托编号施工单位委托日期工程部位检验日期见证单位见证人证书编号施工方法最大干密度 试验编号检验性质土样类别最大干密度(g/3)报告日期样品编号层次标高(m)含水率(%) 干密度(g/3)压实系数(%)检验仪器仪器名称：检定证书编号：平面示意：检验依据备 注批准： 审核： 校核： 检验：土壤击实检验报告质控（建）表4.1.4.14 共 页 第 页工程名称福建省南靖县馨兰山庄1号楼报告编号委托单位检验性
5、质施工单位委托编号使用部位样品编号土样编号检验日期报告日期样品产地见证单位见证人见证人证书编号估计最优含水率（%）风干含水率（%）每层击数（次）大于5颗粒含量（%）最大干密度 （g/3）最优含水率（%）校正后最大干密度（g/3）校正后最优含水率（%）检验依据检验仪器检验仪器： 检定证书编号：备注批准： 审核： 校核： 检验：砂浆配合比设计报告砂浆配合比设计报告详见检测室出具的报告砂浆试块抗压强度检验报告质控（建）表4.1.4.3 共 页 第 页工程名称福建省南靖县馨兰山庄1号楼报告编号委托单位委托日期施工单位委托编号报告日期砂浆种类试块尺寸()检验性质养护方法配合比 报告编号拌制方法见证单位见
6、证人证书编号砂浆试块抗压强度检验报告详见检测室出具的报告样品编号结构部位设计等级成型日期检验日期龄期（d）序号检 验 结 果（MPa）检 验 结 果（MPa）检 验 结 果（MPa）123456代表值检验仪器仪器名称： 检定证书编号：检验依据检验结论备 注批准： 审核： 校核： 检验：混凝土配合比设计报告混凝土配合比设计报告详见检测室出具的报告混凝土试件强度检验报告混凝土试件强度检验报告详见检测室出具的报告混凝土抗渗性能检验报告质控（建）表4.1.4.6 共 页 第 页工程名称报告编号委托单位委托编号施工单位样品编号拌制单位配合比试验报告编号混凝土抗渗性能检验报告详见检测室出具的报告使用部位委
7、托日期成型日期养护方法强度等级检验日期拌制方法抗渗等级报告日期检验性质试件尺寸龄期（d）见证单位见 证 人证书编号试件编号123456检验结果(MPa)342345试块表面渗水部位：2165 试块剖面渗水高度（cm）：1 6检验仪器仪器名称： 检定证书编号：检验依据检验结论备 注批准： 审核： 校核： 检验：预拌混凝土出厂合格证质控（建）表4.1.7.2 共 页 第 页工程名称浇筑部位订货单位订货单编号生产单位合格证编号强度等级抗渗等级供应数量预拌混凝土出厂合格证由商品混凝土公司提供供应日期配合比编号配合比编号原材料名称水泥砂石掺合料外加剂品种及规格试验编号每组抗压强度值(MPa)试验编号强度值试验编号强度值备注：抗渗试验试验编号指 标试验编号指 标生产单位（公章）技术负责人质 检 员填表日期年 月 日钢筋接头（焊接）试验报告钢筋电弧焊、电渣压力焊检验报告钢筋闪光对焊、气压焊检验报告钢筋机械连接检验报告详见检测室出具的报告
