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1、&青海省建设工程质量检测机构资质延期申请表机构名称： 填报日期： 年 月 日青海省住房和城乡建设厅制填 表 须 知一、本表应使用计算机打印，不得涂改。二、本表第一至第七部分由申请机构如实逐项填写，如遇没有的项目请填写“无”。三、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。四、申请延期时需要提供的材料：（1）检测机构资质延期申请报告；（2）工商营业执照原件及复印件；（3）工程质量检测机构资质证书正、副本原件及复印件；（4）计量认证证书原件及复印件；（5）主要检测仪器、设备清单；（6）机构负责人及技术负责人的任职文件、职称证书、专业培训合格证、身份证原件及复印件；（7）技术人员的职称证书、专业培训合
2、格证、执业资格证书、身份证和社会保险合同的原件及复印件；（8）检测机构管理制度及质量控制措施。五、本表可在青海省建设工程招标网（）和青海省建设工程质量监督总站网站（）下载；填写时如需加页，应用A4型纸。一式二份及电子文档，省级建设行政主管部门、检测机构各存一份。一、检测机构法定代表人声明本人 （法定代表人） (身份证号码)郑重声明，本机构填报的建设工程质量检测机构资质申请表及附件材料的全部内容是真实的，无任何隐瞒和欺骗行为。本机构此次申请建设工程质量检测机构资质，如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他违法行为，本机构和本人愿意接受建设行政主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。检测机构法
3、定代表人： （签名） （机构公章）年 月 日二、机构基本情况机构名称设立时间机构地址联系电话邮政编码传 真电子邮箱工商营业执照注册号发证机关注册资金经济性质计量认证证书号发证机关法定代表人职务职称技术负责人职务职称在编人员总数专业技术人员数中级职称人数高级职称人数仪器设备总台（套）数仪器设备固定资产原值（万元）工作面积（m2）房屋建筑面积（m2）现有检测范围地基基础工程检测 主体结构工程检测 建筑幕墙工程检测 钢结构工程检测 见证取样检测 申报延期的内容地基基础工程检测 主体结构工程检测 建筑幕墙工程检测 钢结构工程检测 见证取样检测 三、法定代表人基本情况姓名性别出生年月像片职务职称学历何时
4、/何校/何专业毕业检测工作管理资历 办公电话移动电话工作简历由何年何月至何年何月在何单位、从事何工作、任何职、受过何种奖励或处分申报材料属实 本人签字： 年 月 日四、技术负责人基本情况姓名性别出生年月像 片职务职称学历何时/何校/何专业毕业检测工作管理资历 办公电话移动电话工作简历由何年何月至何年何月在何单位、从事何工作、任何职受过何种奖励或处分申报材料属实本人签字： 年 月 日检测类别检测内容具备注册工程师资格人员情况姓名资格证书号职称专业学历检测年限备注专项检测地基基础工程检测主体结构工程检测建筑幕墙工程检测钢结构工程检测见证取样检测见证取样检测五、检测类别、内容及具备相应注册工程师资格人员情况六、专业技术人员情况总表序号姓名性别年龄职务学历专业职称身份证号码从事检测工作项目从事检测工作年限七、主要仪器设备（检测项目）及其检定/校准一览表检测项目主要仪器设备名称/型号/规格技 术 指 标检定/校准机构有效日期自检/校项目自检/校规范名称及编号备注（比对情况）测量范围准确度等级/不确定度八、资质延期审批情况省级建设行政主管部门审批意见： 地基基础工程检测 主体结构工程检测 建筑幕墙工程检测 钢结构工程检测 见证取样检测负责人签字： （公 章） 年 月 日资质证书编号有 效 期 年 月 日至 年 月 日
