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1、 广东电网 供电局 变电管理所承包商安全资质审查申 报 表申报单位：_申报日期：_序号资料要求（所有复印件加盖本单位公章）期限（证件的最早到期日期）是否符合要求1企业法人营业执照复印件参加并通过年度检验2法人代表资格证书复印件如非法人单位应同时提供法人委托书3组织机构代码证复印件4税务登记证复印件5建筑业企业及相关专业资质证书复印件1、 法定代表人与企业法人营业执照法定代表人相同2、 技术负责人在技术等级资格证明细表中列明及有资格证复印件3、 承包工程范围无超出委托承包工程范围6承装(修、试)电力设施许可证复印件1、 参加并通过年度检验2、 法定代表人与企业法人营业执照法定代表人相同7安全生产
2、许可证复印件1、 参加并通过年度检验2、 法定代表人与企业法人营业执照法定代表人相同8职业健康安全管理体系认证证书复印件9环境管理体系认证证书复印件10质量管理体系认证证书复印件11施工业绩简历、证明和近三年安全施工记录情况表12安全管理组织机构图13企业人员明细表14企业人员保险证明复印件15工程建设相关负责人资格证明明细表16工程建设相关负责人资格证明复印件参加并通过年度检验17安全管理人员资格证明明细表序号资料要求（所有复印件加盖本单位公章）期限（证件的最早到期日期）是否符合要求18安全管理人员资格证明复印件参加并通过年度检验19工程专业技术人员资格证明明细表20工程专业技术人员资格证明
3、复印件参加并通过年度检验21特种作业人员、带电作业资格证明明细表22特种作业人员、带电作业资格证明复印件参加并通过年度检验23通过省公司考核和认定的工作票签发人和工作负责人名单明细表24进入我局作业的工作票签发人、工作负责人提供本人亲笔签名明细表25参与现场施工人员名单及年度安规考试成绩明细表26现场施工常用安全防护用具登记表27现场施工常用安全防护用具检验证明28现场施工常用安全工具登记表29现场施工常用安全工具检验证明30现场施工常用登高、起重工具登记表31现场施工常用登高、起重工具检验证明32现场施工机械登记表33现场施工机械检验证明34特种设备登记表序号资料要求（所有复印件加盖本单位公
4、章）期限（证件的最早到期日期）是否符合要求35特种设备检验证明36安全管理制度清单承包商需提交的安全资质审查资料目录企业法人营业执照复印件1法人代表资格证书复印件2组织机构代码证复印件3税务登记证复印件4建筑业企业及相关专业资质证书复印件5承装(修、试)电力设施许可证复印件6安全生产许可证复印件7职业健康安全管理体系认证证书复印件8环境管理体系认证证书复印件9质量管理体系认证证书复印件10施工业绩简历、证明和近三年安全施工记录情况表11安全管理组织机构图12企业人员明细表13企业人员保险证明复印件14工程建设相关负责人资格证明明细表15工程建设相关负责人资格证明复印件16安全管理人员资格证明明
5、细表17安全管理人员资格证明复印件18工程专业技术人员资格证明明细表19工程专业技术人员资格证明复印件20特种作业人员、带电作业资格证明明细表21特种作业人员、带电作业资格证明复印件22通过省公司考核和认定的工作票签发人和工作负责人名单明细表23进入我局作业的工作票签发人、工作负责人提供本人亲笔签名明细表24参与现场施工人员名单及年度安规考试成绩明细表25现场施工常用安全防护用具登记表26现场施工常用安全防护用具检验证明27现场施工常用安全工具登记表28现场施工常用安全工具检验证明29现场施工常用登高、起重工具登记表30现场施工常用登高、起重工具检验证明31现场施工机械登记表32现场施工机械检
6、验证明33特种设备登记表34特种设备检验证明35安全管理制度清单361企业法人营业执照复印件（此页由企业法人营业执照复印件代替，若无营业执照则填写“无”）2法人代表资格证书复印件（此页由法人代表资格证书复印件代替，若无法人代表资格证书则填写“无”）3组织机构代码证复印件（此页由组织机构代码证复印件代替，若无组织机构代码证则填写“无”）4税务登记证复印件（此页由税务登记证复印件代替，若无税务登记证则填写“无”）5建筑业企业及相关专业资质证书复印件（此页由建筑业企业及相关专业资质证书复印件代替，若无建筑业企业及相关专业资质证书则填写“无”）6承装(修、试)电力设施许可证复印件（此页由承装(修、试)
7、电力设施许可证复印件代替，若无承装(修、试)电力设施许可证则填写“无”）7安全生产许可证复印件（此页由安全生产许可证复印件代替，若无安全生产许可证则填写“无”）8职业健康安全管理体系认证证书复印件（此页由职业健康安全管理体系认证证书复印件代替，若无职业健康安全管理体系认证证书则填写“无”）9环境管理体系认证证书复印件（此页由环境管理体系认证证书复印件代替，若无环境管理体系认证证书则填写“无”）10质量管理体系认证证书复印件（此页由质量管理体系认证证书复印件代替，若无质量管理体系认证证书则填写“无”）11施工业绩简历、证明和近三年安全施工记录情况表施工业绩简历、证明和近三年安全施工记录情况表单位
8、名称（盖章）附件：相关证明文件随本表后附。12安全管理组织机构图（此页由安全管理组织机构图代替，若无安全管理组织机构图则填写“无”13企业人员明细表（此页由企业人员明细表代替，若无企业人员明细表则填写“无”）14企业人员保险证明复印件（此页由企业人员保险证明复印件代替，若无企业人员保险证明则填写“无”）15工程建设相关负责人资格证明明细表工程建设相关负责人资格证明明细表工程项目名称：序号姓名性别年龄岗位学历职称执业资格16工程建设相关负责人资格证明复印件（此页由工程建设相关负责人资格证明复印件代替，若无工程建设相关负责人资格证明则填写“无”）17安全管理人员资格证明明细表安全管理人员资格证明明
9、细表工程项目名称：序号姓名性别年龄级别资格证编号发证机关备注18安全管理人员资格证明复印件（此页由安全管理人员资格证明复印件代替，若无安全管理人员资格证明则填写“无”）19工程专业技术人员资格证明明细表工程专业技术人员资格证明明细表工程项目名称：序号姓名性别年龄岗位学历职称执业资格20工程专业技术人员资格证明复印件（此页由工程专业技术人员资格证明复印件代替，若无工程专业技术人员资格证明则填写“无”）21特种作业人员、带电作业资格证明明细表特种作业人员、带电作业资格证明明细表工程项目名称：序号姓名性别年龄工种资格证书编号22特种作业人员、带电作业资格证明复印件（此页由特种作业人员、带电作业资格证
10、明复印件代替，若无特种作业人员、带电作业资格证明则填写“无”）23通过省公司考核和认定的工作票签发人和工作负责人名单明细表通过省公司考核和认定的工作票签发人和工作负责人名单明细表单位（盖章）：序号姓名年龄工作票签发人/工作负责人备注24进入我局作业的工作票签发人、工作负责人提供本人亲笔签名明细表进入我局作业的工作票签发人、工作负责人提供本人亲笔签名明细表工程项目名称：序号姓名年龄工作票签发人/工作负责人本人亲笔签名25参与现场施工人员名单及年度安规考试成绩明细表参与现场施工人员名单及年度安规考试成绩明细表工程项目名称：序号姓名年龄安规考试成绩备注26现场施工常用安全防护用具登记表现场施工常用安
11、全防护用具登记表单位（盖章）： 本单位进入现场施工人员数为：_安全防护用具名称型 号厂 家最低应配置数量实际配置数量安全帽现场施工人员每人一顶，并有10%备用双保险安全带30人及以下单位最少有10条，30人以上单位按不少于现场施工人员50%数量配置工作服按现场施工人员每人一套工作鞋工作手套护目眼镜2个安全绳（网）按不少于2个工作面所需的数量配置临时遮（围）栏警示牌标示牌警示灯路障用具电力施工现场安全作业牌现场施工作业单位配置不少于2块其他其他其他27现场施工常用安全防护用具检验证明（此页由现场施工常用安全防护用具检验证明代替，若无现场施工常用安全防护用具检验证明则填写“无”）28现场施工常用安
12、全工具登记表现场施工常用安全工器具登记表单位（盖章）： 绝缘工具名称型 号厂 家最低应配置数量实际配置数量绝缘棒相关的每个电压等级不少于2支绝缘挡板不少于2块验电器相关的每个电压等级不少于2支接地线相关的每个电压等级不少于4组绝缘手套8双绝缘靴8双绝缘绳4条其他其他其他29现场施工常用安全工具检验证明（此页由现场施工常用安全工具检验证明代替，若无现场施工常用安全工具检验证明则填写“无”）30现场施工常用登高、起重工具登记表现场施工常用登高、起重工具登记表单位（盖章）：工具名称型 号厂 家最低应配置数量实际配置数量脚 扣4套升 降 板12套梯 子2把白 棕 绳4条葫芦及滑车2套绞 磨1套紧 线 器4个31现场施工常用登高、起重工具检验证明（此页由现场施工常用登高、起重工具检验证明代替，若无现场施工常用登高、起重工具检验证明则填写“无”）32现场施工机械登记表现场施工机械登记表工程项目名称：施工机械名称型 号厂家数量备 注33现场施工机械检验证明（此页由现场施工机械检验证明代替，若无现场施工机械检验证明则填写“无”）34特种设备登记表特种设备登记表工程项目名称：特种设备名称型 号厂家数量备 注35特种设备检验证明（此页由特种设备检验证明代替，若无特种设备检验证明则填写“无”）36安全管理制度清单安全管理制度清单单位（盖章）：序号安全管理制度名称备 注注：根据所提供的目录进行现场核查。
