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1、女性生殖道炎症的治疗,重庆医科大学附属二院妇产科 熊正爱,阴道炎症的治疗,【外阴及阴道的解剖及生理】,正常女性双侧大阴唇自然合拢，遮蔽阴道口和尿道口；盆底肌肉的作用，阴道口闭合，阴道前后壁紧贴，防止外界污染。,【阴道内正常微生物群】,正常状态下，阴道内存在着多种微生物，但由于阴道与这些微生物之间形成生态平衡而并不致病；,乳杆菌,阴道内主要常驻菌有：乳杆菌、葡萄球菌、棒状杆菌、链球菌、粪杆菌、支原体，假丝酵母菌以及消化球菌等。,乳杆菌的主要作用：,1.分解阴道黏膜上皮细胞内的糖原，维持阴道酸性环境；（PH4.5，多在3.8-4.4）,自净作用,2.产生多种抑菌物质：乙酸、1618碳脂肪酸、H2O
2、2、乳酸菌素、硬脂酸等；,乳杆菌的主要作用：,3.竞争粘附：使有害病原体不能够在阴道黏膜上停留；4.竞争营养物：阴道中的乳杆菌营养处于竞争优势状态，通过竞争营养物而干扰一些菌的生长。,外阴阴道炎症仍然是妇科最常见的疾病,外阴阴道与尿道和肛门毗邻；局部潮湿易受污染；生育年龄妇女性活动较为频繁；,外阴阴道是分娩、月经、宫腔操作的必经之道，容易受到损伤和外界病原体的感染；绝经后妇女及婴幼儿雌激素水平低，局部抵抗力下降.,【常见感染】细菌性阴道病外阴阴道念珠菌病滴虫性阴道炎,滴虫阴道炎诊治规范,【病原体】由阴道毛滴虫引起的阴道炎。阴道毛滴虫适宜温度3040，PH值5.26.6,月经前后阴道PH值发生变
3、化，隐藏在腺体及阴道皱襞中的滴虫于月经前、后常得以繁殖，引起炎症发作。,滴虫还能够侵入尿道、尿道旁腺、膀胱、肾盂以及男性的包皮、尿道和前列腺中。,【传播途径】,性交传播：男性常常是隐匿性感染，已成为感染源。间接传播：公共浴池、游泳池、座便器、衣物、器械。,【诊断要点】,症状：阴道分泌物增多、外阴瘙痒、灼热感，部分患者有尿频等症状。少数女性表现轻微，甚至没有症状。可引起不孕,体征：外阴阴道黏膜充血，宫颈有出血斑点“草莓样”，阴道分泌物多呈泡沬状、黄绿色。,实验室诊断方法（任一可确诊）：,悬滴法：在阴道分泌物中找到阴道毛滴虫，但其敏感性仅为60%70%。，且需要立即检查湿片以获得最佳效果。,培养法
4、：最为敏感及特异的诊断方法，准确率达98%。对于临床可疑而悬滴法结果阴性的女性，可做滴虫培养。,【治疗】,滴虫阴道炎常合并其他部位的滴虫感染，故不推荐局部用药。,推荐方案：甲硝唑，2g，单次口服或替硝唑，2g，单次口服替代方案：甲硝唑，400mg，口服，2次/天，共7天。,治疗中的注意事项：,1.对于不能耐受口服药物或不适宜全身用药者可选择阴道局部用药，但疗效低于口服用药；2.服用甲硝唑24小时内或在服用替硝唑72小时内应禁酒；,3.治疗性伴；4.治疗后无临床症状者不需随访。,特殊期处理（妊娠期）：,滴虫阴道炎与早产、胎膜早破存在相关性，但尚未有足够数据表明对其进行治疗可降低上述并发症的发生。
5、,对妊娠期滴虫阴道炎进行治疗，可缓解阴道分泌物增多症状，防止新生儿呼吸道和生殖道感染，阻止阴道毛滴虫的进一步传播，但临床中应权衡利弊，知情选择。,治疗方案：甲硝唑，400mg，口服，2次/天，共7天。,特殊期处理（哺乳期）：,方案同非孕期。服用甲硝唑者，服药后12-24小时内避免哺乳，以减少甲硝唑对婴儿的影响；服用替硝唑，服药3天内避免哺乳。,外阴阴道念珠菌病（VVC）诊治,外阴阴道念珠菌病（VVC）是最常见的阴道感染，由假菌丝酵母菌引起的外阴阴道炎症。,国外资料显示，约75%妇女一生中至少患过一次外阴阴道念珠菌病，45%妇女经历过2次和次以上感染。,【病原菌】,白念珠菌为主，白色念珠菌为条件
6、致病菌.诱因：1.应用广谱抗生素、妊娠、糖尿病、免疫抑制剂;2.穿紧身化纤内裤及肥胖，会阴局部温度及湿度增加。,【感染途径】,多为内源性感染；少部分患者可通过性交直接传染；极少通过接触污染的衣物间接传染。,【临床表现】,症状：白带增多,外阴瘙痒、灼痛。体征：外阴潮红、水肿，可见抓痕，阴道粘膜附着白色膜状物，阴道内可见较多的白色豆渣样分泌物。,瘙痒是特征性的表现,【临床分类】,单纯性VVC：指正常非孕宿主发生的散发由白念珠菌所致的轻中度VVC；复杂性VVC，包括：复发性VVC、重度VVC、妊娠期VVC、非白念珠菌所致的VVC或宿主为未控制的糖尿病、免疫低下者。,重度VVC：指临床症状严重，外阴或
7、阴道皮肤粘膜有破损，按VVC评分标准，评分7分为重度VVC。复发性VVC（RVVC）：指患VVC后经过治疗，临床症状和体征消失，真菌学检查阴性后又出现发作，一年内发作4次或以上者。,【实验室检査】,1.悬滴法：菌丝阳性率70%80%;2.涂片法：革兰染色法镜检，菌丝阳性率70%80%;3.培养法：RVVC或有症状但多次显微镜检查阴性者，应釆用培养法诊断.,【治疗原则】,积极去除VVC的诱因；规范化应用抗真菌药物；性伴无需常规治疗。不主张持续阴道冲洗；急性期间避免性生活;长期口服抗真菌药物要注意监测肝、肾功能及其他有关毒副作用,1.单纯性VVC的处理,局部用药 咪康唑：400mg，每晚一次，共3
8、日；克霉唑：500mg，单次用药；或100mg，每晚一次，共7日。制霉菌素：泡腾片10万U每晚一次，共14 日；,口服用药 氟康唑：150mg，顿服，共一次;伊曲康唑：200mg，2次/日，共1日。,重度的处理,首选口服用药，症状严重者，局部应用低浓度糖皮质激素软膏或唑类霜剂。伊曲康唑：200mg，2次/日，共2日。氟康唑：150mg，顿服，三日后重复一次。阴道用药：应在治疗单纯性VVC方案基础上，延长疗程。,早孕期权衡利弊慎用药物。选择对胎儿无害的唑类阴道用药，而不选用口服抗真菌药物治疗。具体方案根据VVC病情适当选择。,妊娠期的处理,4.RVVC的治疗原则,包括强化治疗和巩固治疗。在强化治
9、疗达到真菌学治愈后，给予巩固治疗至半年。根据培养和药物敏感试验选择药物。目前国内、外没有成熟方案。,【随访】,对VVC在治疗结束后714天和1个月进行随访。对RVVC在治疗结束后714天、1个月、3个月和6个月各随访一次。,细菌性阴道病（BV）诊治,【病原菌】,是以阴道乳杆菌减少或消失，相关微生物增多为特征的临床症候群。,与BV发病相关的微生物包括：阴道加德纳菌、普雷沃菌属、动弯杆菌、拟杆菌、消化链球菌、阴道阿托普菌和人型支原体等。,【临床表现】,症状：半数BV患者无临床症状，有症状者可表现为白带增多伴腥臭味。,体征：外阴阴道黏膜无明显充血等炎性反应，阴道分泌物均质稀薄。,【诊断标准】主要根据
10、临床诊断（Amsel标准），下列4项临床特征中至少3项阳性可诊断为BV。1.线索细胞阳性（必备条件）；2.氨试验阳性；3.阴道PH值大于4.5；4.阴道均质稀薄分泌物。,【BV的治疗】,治疗指征：有症状患者、妇科和产科手术前患者。1.方案 甲硝唑400mg，口服，每日2次，共7天；或甲硝唑阴道片（栓）200mg，每日1次，共57天；治疗后若症状消失，无需随访。,2.妊娠期及哺乳期BV,妊娠期：对有早产高危因素的孕妇筛查BV，以便及早治疗BV和预防早产。首选方案：甲硝唑400mg，口服，每日2次，共7天。妊娠期应用甲硝唑需釆用知情选择原则。哺乳期：选择局部用药，尽量避免全身用药。,盆腔炎性疾病的
11、诊断与治疗,盆腔炎性疾病（Pelvic inflammatory disease，PID）指女性上生殖道的一组感染性疾病,引起PID的病原体有两个来源：,1.内源性病原体 以需氧菌和厌氧菌混合感染多见。,2.外源性病原体 主要为性传播疾病病原体，如淋病奈瑟菌、沙眼衣原体、支原体等。在我国，淋病奈瑟菌、衣原体引起的盆腔炎在明显增加。性传播疾病可同时伴有需氧菌及厌氧菌感染。,盆腔炎性疾病诊治草案,最低诊断标准(minimum criteria)宫颈举痛或子宫压痛或附件压痛 若三者均必须具备，就会导致诊断敏感性下降,理想的诊断标准既要敏感性高 可发现轻微病例 又要特异性强 避免非炎症患者应用抗生素,
12、体温超过38.3（口表）宫颈或阴道异常粘液脓性分泌物阴道分泌物生理盐水涂片见到白细胞红细胞沉降率升高C反应蛋白升高实验室证实的宫颈淋病奈瑟菌或衣原体阳性,附加标准(Additional criteria),如果宫颈分泌物外观正常并且阴道分泌物镜检无白细胞，则PID诊断成立的可能性不大，需要考虑其他可能引起下腹痛的病因如有条件应积极寻找致病微生物,特异标准（specific criteria）,子宫内膜活检证实子宫内膜炎阴道超声或核磁共振检查显示输卵管增粗，输卵管积液，伴或不伴有盆腔积液、输卵管卵巢肿块 以及腹腔镜检查发现PID征象,腹腔镜诊断PID标准,输卵管表面明显充血输卵管壁水肿输卵管伞端
13、或浆膜面有脓性渗出物腹腔镜诊断准确，并能直接采取感染部位的分泌物做细菌培养，但临床应用有一定局限性,PID的治疗,目的：消除症状、体征，防止后遗症发生,广谱抗生素早用,PID危害,诊治不当导致PID后遗病变发生增加,不孕不育,异位妊娠,慢性盆腔痛,盆腔炎反复发作,1支持疗法（1）卧床休息，半卧位，予高热量、高蛋白、高维生素流食或半流食（2）补充液体，纠正电解质紊乱及酸碱失衡,（3）高热时采用物理降温，若腹胀行胃肠减压（4）避免不必要的妇科检查及阴道灌洗,抗生素药物治疗 盆腔炎多为混合感染，最好根据分泌物药敏试验结果选用最有效的药物。,轻度感染可口服给药;中重度感染应静脉滴注或肌内注射，常需联合
14、用药。给药途径以静脉给药见效快。,（1）青霉素或红霉素+氨基糖甙类药物+甲硝唑联合方案 适用范围：若患者为内源性细菌感染，且平素很少用抗生素则可考虑选用此方案。,1）青霉素320960万单位/d，分34次加入少量液体中作间歇快速滴注 2）红霉素12g/d，分34次静脉滴注,3）阿米卡星200400mg/d，分2次肌注，疗程一般不超过10日 4）甲硝唑500mg，静脉滴注，每8小时1次，病情好转后改口服，每次400mg，每8小时1次,克林霉素+氨基糖甙类联合方案 适用范围：对厌氧菌感染为主的疗效较好，常用于输卵管卵巢脓肿,1）克林霉素600900mg，每812小时1次，静脉滴注 2）庆大霉素80
15、mg，23次/d，静脉滴注或肌注,待临床症状体征好转后，继续静脉滴注2448小时，克林霉素改为口服，300mg/次，34次/d，连用14日,第二代或第三代头孢菌素类药物 适用范围：多用于G-杆菌及淋菌感染的治疗，用药前需做皮试,1）头孢西丁钠12g，静脉注射，每6小时1次；头孢替坦二钠12g，静脉注射，每12小时1次；其他还可以用头孢呋辛钠、头孢 唑肟、头孢曲松钠、头孢噻肟钠。,2）若考虑有支原体或衣原体感染应口服多西环素100mg，每12小时1次，连续用药1014日。对不能耐受多西环素者，可用阿奇霉素，每次500mg，每日1次，连续用药1014日。,（4）喹诺酮类药物+甲硝唑或奥硝唑联合用药 环丙沙星200mg，静脉滴注，每12小时1次；或氧氟沙星400mg，每12小时1次；或左氧氟沙星500mg，静脉滴注，每日1次。甲硝唑500mg，静脉滴注，每8小时1次。,（5）青霉素+四环素类药物联合应用 氨苄西林/舒巴坦3g，静脉注射，每6小时1次；多西环素100mg，每日2次，连用14日。,出现以下情况应转送上级医院手术治疗：1经药物治疗4872小时，体温持续不降，肿块加大，或有中毒症状，应及时手术排脓。,2脓肿破裂后，患者突然觉得腹部剧痛，伴高热、寒战，并有恶心、呕吐、腹胀据按等情况时应立即剖腹探查.3有反复急性发作史而经非手术治疗效果不佳者.,性伴侣治疗,谢谢！,
