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1、,鱼骨图在护理工作中的应用,2023/2/22,内容,概 述分 类6要素及基本结构制作步骤使用步骤案例分析,3,鱼骨图，又名因果图，是一种发现问题“根本原因”的分析方法,概述,2023/2/22,1953年，日本管理大师石川馨先生所提出的一种把握结果（特性）与原因（影响特性的要因）的极方便有效的方法，故又名石川图,概述,2023/2/22,看上去有些像鱼骨，问题或缺陷（即后果）标在“鱼头”外。在鱼骨上长出鱼刺，上面按出现机会多寡列出产生问题的可能原因，有助于说明各个原因之间是如何相互影响的,概述,2023/2/22,因其形状如鱼骨，所以叫鱼骨图，它是一种透过现象看本质的分析方法,概述,2023
2、/2/22,鱼骨图有四大原则：严禁批评 自由奔放 多多益善 搭便车,概述,2023/2/22,鱼骨图分析法倡导头脑风暴法，它是一种通过集思广益、发挥团体智慧，从各种不同角度找出问题所有原因或构成要素的会议方法,概述,2023/2/22,头脑风暴法,1.让所有成员表达心声，应尽可能多而全面地找出所有可能原因，而不仅限于自己能完全掌控或正在执行的内容。对人的原因，宜从行动而非思想态度面着手分析。2.目标集中，设想数量，越多越好。3.主张独立思考，各抒己见。4.鼓励巧妙地利用和改善他人的设想。5.禁止批评和评论，提倡自由发言，任意思考，知无不言，言无不尽。6.与会人员一律平等，各种设想全部记录。7.
3、不强调个人成绩，以小组的整体利益为重，创造民主环境。8.不阻碍个人新观点的产生，激发个人追求更多更好的主意。,概述,2023/2/22,各要素与特性值间不存在原因关系，而是结构构成关系,鱼头在右，特性值通常以“为什么”来写。,整理问题型,原因型,对策型,鱼头在左，特性值通常以“如何提高/改善”来写。,分类,2023/2/22,6M,Manpower,Machinery,Materials,Methods,Measurement,Mother-nature,6要素,不同层别不同要素,2023/2/22,特性/结果,人,测,环,法,机,料,中间原因,鱼骨图的基本结构,2023/2/22,鱼骨图的基
4、本结构,2023/2/22,制作步骤,分析问题原因/结构,绘制鱼骨图,2023/2/22,分析问题原因/结构,针对问题点，选择层别方法（如人、机、料、法、环等）按头脑风暴分别对各层别类别找出所有可能原因（因素）将找出的各要素进行归类、整理，明确其从属关系分析选取重要因素检查各要素的描述方法，确保语法简明、意思明确,制作步骤,2023/2/22,确定大要因(大骨)时，现场作业一般从“人机料法环”着手，管理类问题一般从“人事时地物”层别，应视具体情况决定；大要因必须用中性词描述(不说明好坏)，中、小要因必须使用价值判断(如不良)；脑力激荡时，应尽可能多而全地找出所有可能原因，而不仅限于自己能完全掌
5、控或正在执行的内容。对人的原因，宜从行动而非思想态度面着手分析；中要因跟特性值、小要因跟中要因间有直接的原因问题关系，小要因应分析至可以直接下对策；如果某种原因可同时归属于两种或两种以上因素，请以关联性最强者为准(必要时考虑三现主义：即现时到现场看现物，通过相对条件的比较，找出相关性最强的要因归类。)选取重要原因时，不宜超过7项，且应标识在最末端原因。,分析要点,制作步骤,2023/2/22,鱼骨图绘图过程,填写鱼头（按为什么不好的方式描述），画出主骨画出大骨，填写大要因画出中骨、小骨，填写中小要因用特殊符号标识重要因素（绘图时，应保证大骨与主骨成60度夹角，中骨与主骨平行）,制作步骤,202
6、3/2/22,查找要解决的问题；把问题写在鱼骨的头上；人员共同讨论问题出现的可能原因，尽可能多地找出问题；把相同的问题分组，在鱼骨上标出；根据不同问题征求大家的意见，总结出正确的原因；拿出任何一个问题，研究为什么会产生这样的问题？针对问题的答案再问为什么？这样至少深入五个层次（连续问五个问题）；当深入到第五个层次后，认为无法继续进行时，列出这些问题的原因，而后列出至少20个解决方法。,使用步骤,2023/2/22,决定问题的特性 简单的说特性就是“工作的结果”，首先，对团队成员讲解会议目的，然后，认清、阐明需要解决的问题，并就此达成一致意见。,特 性,2023/2/22,主骨 特性写在右端，用
7、四方框圈起来。主骨用粗线画，加箭头标志。,特性问题,主 骨,2023/2/22,大骨和要因 大骨上分类书写36个要因，用四方框圈起来,问题,大骨要因人,大骨要因 物料,大骨要因 法规,大骨要因 环境,主骨,中骨,2023/2/22,中骨、小骨、孙骨中骨事实（不从事实开始的话，要做出对策的要因的真实味就淡了。）小骨要围绕为什么会那样？来写。孙骨要更进一步来追查为什么会那样？来写。,孙骨要进一步来追查为什么会这样,曾孙骨,中骨是事实,大骨,小骨环绕为什么会这样,大骨,2023/2/22,记入中骨、小骨、孙骨的“要点”要因记入 输液失败 例：照明不足 评估不足 病人不配合 技术经验 材料不配套注意不
8、足反复寻找为什么，摸索探询的话比较好要因是 主语谓语的形式比较好。例：留置针 留置针型号不合适 消毒 消毒未待干现地现物前要围绕事实系统的整理要因,2023/2/22,绘制时，重点应放在为什么会有这样的原因，并依照5W1H的方法,2023/2/22,5-Why 分析法,所谓5why分析法，又称“5问法”，也就是对一个问题点连续以5个“为什么”来自问，以追究其真正原因。虽为5个为什么，但使用时不限定只做“5次为什么的探讨”，主要是必须找到真正原因为止，有时可能只要3次，有时也许要10次。这种方法最初是由丰田佐吉提出的,2023/2/22,经典案例,丰田汽车公司前副社长大野耐一曾举了一个例子来找出
9、停机的真正原因 大野问:为什么机器停了？工人答:因为机器超负荷，保险丝烧断了。大野问:为什么机器会超负荷？工人答:因为轴承的润滑不够。大野问:为什么轴承会润滑不够？工人答:因为润滑泵吸不上油了。大野问:为什么润滑泵吸不上油？工人答:因为油泵轴磨损了，松动了.大野问:为什么油泵轴会磨损了，松动呢？工人答:因为没有安装过滤器，油里混进了杂质。经过连续五次不停地问“为什么”,才找到问题的真正原因和解决的方法，在油泵上安装了过滤器。如果员工没有以这种追根究底的精神来发掘问题，他们很可能只是换根保险丝草草了事，真正的问题还是没有解决。,2023/2/22,案例分析,2023/2/22,案例分析,2023/2/22,案例分析,2023/2/22,案例分析,2023/2/22,案例分析,2023/2/22,案例分析,2023/2/22,
