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1、附件2可再生能源建筑应用示范项目专项验收申请书验收项目名称： 申请验收单位： （盖章）申请验收日期： 陕西省住房和城乡建设厅二一五年一月填 写 说 明1此表用于陕西省可再生能源建筑应用示范项目验收评估。规格为标准A4纸、竖装，必须打印或铅印并装订成册：一式两份，其中第七项的附件材料提供一份即可（同时提供电子版）。2此表封面用3号仿宋字体填写，表格内容用5号宋体填写。3“验收项目名称”必须填写全称，并与立项下达文件中的项目名称一致。4此表第一至第七项内容由申请验收单位填写、提供，内容需真实、准确，并与验收时一致。 一、工程基本情况1、建筑类型新建 既有 （选项打）居住 公建 居住、公建都有 工业
2、 （选项打）2、技术类型太阳能热水 太阳能光电建筑 地源热泵 深层地热能利用 3、建筑面积可再生能源建筑应用面积 万平方米，装机容量 KWp 集热面积 平方米4、项目决算(万元)增量成本决算（元/或元/KWp）费效比（请注明单位）5、达到节能建筑标准达到 超过 （选项打）6、项目所在地7、申报主体单位传真通讯地址邮编负责人电话手机联系人电话手机8、建设单位传真通讯地址邮编负责人电话手机联系人电话手机9、设计单位传真通讯地址邮编负责人电话手机联系人电话手机10、技术支撑单位传真通讯地址邮编负责人电话手机联系人电话手机11、设备提供商传真通讯地址邮编负责人电话手机联系人电话手机12、项目审图单位传
3、真通讯地址邮编负责人电话手机联系人电话手机13、项目监理单位传真通讯地址邮编负责人电话手机联系人电话手机二、项目概况、示范内容及技术经济指标1、项目概况（根据申报的实施方案填写）2、示范内容及技术经济指标（根据申请报告填写，填写完整的技术经济指标。如太阳能光热系统：全年太阳能保证率、集热系统得热量、全年系统常规能源消耗量、贮热水箱热损系数、集热系统效率；热泵系统：室内温湿度、机组能效比（COP）、系统能效比。光电系统：装机容量，光电转换效率，系统效率，逆变器效率）。所有示范技术均须填写“全年系统常规能源替代量”、“年节约费用”、“CO2、SO2、粉尘减排量”和“静态投资回收年限”。）三、项目实
4、际完成情况（应包括1、概况；2工程完工、并网及监测数据上传的时间节点；3、项目实施运行情况。4、资金使用情况，包括资金来源，财政资金下拨及使用情况等） 四、项目变更（与申报实施方案相比发生变更的情况，包括示范内容及技术经济指标，并简要叙述变更原因）五、项目测评1、形式检查结果：（依据测评机构提供的形式检查报告）2、性能检测结果：（依据测评机构提供的性能检测报告）3、能效评估结果：（依据测评机构提供的能效评估报告）六、能耗监测能耗监测方案简述（是否建立相关指标的计量装置，通过数据采集器进行实时数据采集，与省级平台进行连接，通过监测软件系统能够实时查看、分析、统计等）七、项目取得的经济、社会、环境
5、效益和项目管理经验八、提供验收的附件清单附件材料至少应包括：1.该示范项目的测评报告，其中包括形式检查报告、性能检测报告、能效评估报告；2.示范项目概况（请按实际工程填写项目概况、示范内容及技术经济指标。若项目发生变更，应说明变更原因，并附变更批复文件。）3.示范项目申报书、申请报告；4.施工图专项审查文件；5.示范项目设备采购合同、施工合同、费用结算凭证；6.造价咨询单位出具的示范项目竣工决算书；7.示范项目竣工验收报告；8.施工验收记录及可再生能源分部工程验收资料；9.系统试运行调试记录（可再生能源建筑应用部分）；10.可再生能源建筑应用的管理制度、操作规程和建筑能耗监测方案。市级建设行政主管部门初审意见： 盖章 年 月 日
