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1、ICU病人镇痛镇静治疗指南,目录,第一节 引言第二节 ICU病人镇痛与镇静治疗指征第三节 ICU病人疼痛与意识状态及镇痛镇静疗效的观察与评价第四节 ICU病人镇痛镇静治疗的方法与药物选择第五节 镇痛镇静治疗中器官功能的监测与保护,引言,一镇痛与镇静治疗是ICU病人基本治疗的一部分国外学者的调查表明，离开ICU的病人中，约有50%的病人对于其在ICU 中的经历保留有痛苦的记忆，而70%以上的病人在ICU期间存在着焦虑与躁动,引言,ICU的重症病人处于强烈的应激环境之中，其常见原因包括1自身严重疾病的影响-病人因为病重而难以自理，各种有创诊治操作，自身伤病的疼痛2环境因素-病人被约束于床上，灯光长
2、明，昼夜不分，各种噪音（机器声、报警声、呼喊声），睡眠剥夺，邻床病人的抢救或去世3隐匿性疼痛-气管插管及其它各种插管，长时间卧床 4对未来命运的忧虑-对疾病预后的担心，死亡的恐惧，对家人的思念与担心,引言,二ICU病人镇痛镇静治疗的目的与意义1消除或减轻病人的疼痛及躯体不适感，减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋。2帮助和改善病人睡眠，诱导遗忘，减少或消除病人对其在ICU治疗期间病痛的记忆。3减轻或消除病人焦虑、躁动甚至谵妄，防止病人的无意识行为（挣扎）干扰治疗，保护病人的生命安全。4降低病人的代谢速率，减少其氧耗氧需，使得机体组织氧耗的需求变化尽可能适应受到损害的氧输送状态，并减轻各器官的代
3、谢负担。,引言：三ICU中重症病人的镇痛镇静治疗与手术中麻醉的区别,接受麻醉的病人多数为择期手术，即使是急诊病人，一般也要求主要生命体征趋于稳定。由于手术时间罕有超过24小时者，且全麻手术时需要病人丧失一切感觉与意识，包括自主呼吸；因此手术麻醉病人在短时间内所达到的镇痛镇静深度要大大超过ICU病人，且多合并应用肌松药物，此时病人丧失了一切自我保护反射与感觉运动及意识。,而ICU病人镇痛镇静的时间远远长于手术麻醉时间，另一方面其深度又要求必须尽可能保留自主呼吸与基本的生理防御反射和感觉运动功能；ICU 病人具有镇痛镇静药物的累积剂量大，需要经常判断镇痛镇静程度并随时调整药物种类与剂量等诸多特点，
4、与手术麻醉不同,引言,四镇痛镇静治疗在ICU综合治疗中的地位通过镇痛镇静的治疗手段使得降低代谢和氧需氧耗，为器官功能的恢复赢得时间创造条件 镇痛镇静治疗与其它各种治疗手段和药物一样重要，不可或缺，需要危重症医师认真重视并掌握，趋利除弊，合理应用，以达到更好地挽救重症病人生命的目的。,引言,推荐意见1。镇痛镇静治疗应作为ICU治疗的重要组成部分(B级)推荐意见2：实施镇痛镇静治疗之前，应尽可能祛除或减轻导致疼痛、焦虑和躁动的诱因。(E级)推荐意见3：对于合并疼痛因素的病人，在实施镇静之前，应首先给予充分镇痛治疗。(E级),指征：1.疼痛：,诱发因素包括:原发疾病、各种监测、治疗手段(显性因素)和
5、长时间卧床制动及气管插管(隐匿因素)等。疼痛导致机体应激,睡眠不足和代谢改变，导致心动过速、组织耗氧增加、凝血过程异常、免疫抑制和分解代谢增加等。疼痛还可刺激疼痛区周围肌肉的保护性反应，全身肌肉僵直或痉挛等限制胸壁和膈肌运动进而造成呼吸功能障碍镇痛是为减轻或消除机体对痛觉刺激的应激及病理生理损伤所采取的药物治疗措施。,指征：2.焦虑：,原因包括：(1)病房环境：包括噪音(仪器报警、人声呼喊和设备运行)，灯光刺激，室温过高或过低；(2)对自己疾病和生命的担忧；(3)高强度的医源性刺激(频繁的监测、治疗，被迫更换体位)；(4)各种疼痛；(5)原发疾病本身的损害；(6)对诊断和治疗措施的不了解与恐惧
6、；（7）对家人和亲朋的思念，等等。（隔壁病人影响）？减轻焦虑的方法包括保持病人舒适，提供充分镇痛，完善环境和使用镇静药物等。,指征：3.躁动：,引起焦虑的原因均可以导致躁动。另外，某些药物的副作用、休克、低氧血症，低血糖、酒精及其它药物的戒断反应、机械通气不同步等也是引起躁动的常见原因。病人因躁动不能配合床边诊断和治疗，在充分告之和解释等非药物措施的前提下，可采取镇痛和镇静治疗以完成诊断和治疗。,指征：4.谵妄：,是多种原因引起的一过性的意识混乱状态。短时间内出现意识障碍和认知功能改变是谵妄的临床特征。谵妄也可以表现为情绪过于低沉或过于兴奋或两者兼有。情绪低沉型谵妄往往预后较差，情绪活跃型谵妄
7、比较容易识别。不适当的使用镇静镇痛药物可能会加重谵妄症状，有些谵妄病人，接受镇静剂后会变得迟钝或思维混乱，导致躁动。,指征：5.睡眠障碍：,睡眠障碍的类型包括：失眠、过度睡眠和睡眠-觉醒节律障碍等。原因包括：(1)持续噪音(来自仪器的报警，工作人员和设备)，(2)灯光刺激，(3)高强度的医源性刺激(频繁的测量生命体征、查体，被迫更换体位)，(4)疾病本身的损害以及病人对自身疾病的担心和不了解。病人在ICU睡眠的特点是短暂睡眠，醒觉和快速动眼(REM)睡眠交替尽管采用各种非药物措施（减少环境刺激、给予音乐和按摩治疗等），在ICU内许多病人仍然有睡眠困难，多数病人需要结合镇痛、镇静药物以改善睡眠。
8、,指征,推荐意见4：对焦虑病人应在祛除各种诱因基础上给予镇静治疗(D级)。推荐意见5：在充分祛除可逆诱因的前提下，躁动的病人应该尽快接受镇静治疗。（C级）推荐意见6：为改善机械通气病人的舒适度和人-机同步性，可以给予镇静镇痛治疗。(E级)推荐意见7：为提高诊断和治疗操作的安全性和依从性，可预防性采取镇静镇痛。(E级)推荐意见8:ICU病人一旦出现谵妄，应及时处理。（B级推荐）推荐意见9：应该采取适当措施提高ICU病人睡眠质量，包括改善环境、非药物疗法舒缓紧张情绪。（B级）推荐意见10：采用非药物措施后仍然存在睡眠障碍者，可应用药物诱导睡眠。(E级),观察与评价 一、疼痛评估,1.语言评分法(V
9、erbal rating scale,VRS)：以0分（不痛）至10分（疼痛难忍）2.视觉模拟法(Visual analogue scale,VAS)用一条100 mm的水平直线，两端分别定为不痛到最痛。3.数字评分法(Numeric rating scale,NRS)：NRS是一个从010的点状标尺，0代表不疼，10代表疼痛难忍，4.面部表情评分法：（Faces Pain Scale，FPS）:由六种面部表情及0-10分,观察与评价一、疼痛评估,5.术后疼痛评分法(Prince-Henry 评分法)该方法主要用于胸腹部手术后疼痛的测量。从0分到4分共分为5级，评分方法如下：,观察与评价二、1
10、.镇静和躁动的主观评估,Ramsay评分：是临床上使用最为广泛的镇静评分标准，分为六级，是可靠的镇静评分标准，但缺乏特征性的指标来区分不同的镇静水平。,观察与评价 二、1.镇静和躁动的主观评估,Riker镇静、躁动评分(Sedation-Agitation Scale,SAS)肌肉活动评分法(Motor Activity Assessment Scale,MAAS)：,观察与评价 二、2.镇静客观评估,但现有的客观性镇静评估方法的临床可靠性尚有待进一步验证。目前报道的方法有脑电双频指数（Bispectral Index,BIS）、心率变异系数及食道下段收缩性等。,观察与评价 三、谵妄评估,目前
11、推荐使用“ICU谵妄诊断的意识状态评估法(The confusion assessment method for the diagnosis of delirium in the ICU，CAM-ICU)”。CAMICU主要包含以下几个方面：病人出现突然的意识状态改变或波动；注意力不集中；思维紊乱和意识清晰度下降（表五）。,观察与评价 四、睡眠评估,病人自己的主诉是睡眠是否充分的最重要的指标，应重视对病人睡眠状态的观察及病人的主诉（主动地询问与观察）。如果病人没有自诉能力，由护士系统观察病人睡眠时间不失为一种有效措施，也可采用图片示意等方式来评估睡眠质量。,观察与评价,推荐意见：11.应对IC
12、U病人进行疼痛评估，选择恰当的方法定时评估疼痛程度及治疗反应并记录。(C级)。12病人的主诉是评价疼痛程度和镇痛效果最可靠的标准。推荐临床使用NRS来评估疼痛程度。(B级)。13.观察与疼痛相关的行为(运动、面部表情和姿势)和生理指标(心率、血压和呼吸频率)，并且监测镇痛治疗后这些参数的变化也是评估疼痛的重要方法，尤其是对不能交流的病人。(B级)。,观察与评价,推荐意见：14.应个体化制定ICU病人的镇静目标，及时评估镇静效果(C级)。15.应选择一个有效的评估方法对镇静程度进行评估(B级)。16.在有条件的情况下可采用客观的评估方法。(E级)。17.应常规评估ICU病人是否存在谵妄；CAM-
13、ICU是对ICU病人进行谵妄评估的可靠方法。(B级)。,方法与药物选择：一镇痛治疗,即药物治疗和非药物治疗。药物治疗主要包括阿片类镇痛药、非阿片类中枢性镇痛药、非甾体抗炎药（NSAIDS）及局麻药。非药物治疗主要包括心理治疗、物理治疗。,方法与药物选择：一镇痛治疗,1.阿片类镇痛药 阿片类药物的副作用主要是引起呼吸抑制、血压下降和胃肠蠕动减弱；在老年人尤其明显。阿片类药诱导的意识抑制可干扰对重症病人的病情观察，在一些病人还可引起幻觉、加重烦躁。,方法与药物选择：一镇痛治疗,吗啡对低血容量病人则容易发生低血压，在肝、肾功能不全时其活性代谢产物可造成延时镇静及副作用加重。芬太尼具有强效镇痛效应，其
14、镇痛效价是吗啡的100-180倍，快速静脉注射芬太尼可引起胸壁、腹壁肌肉僵硬而影响通气瑞芬太尼可用于短时间镇痛的病人，多采用持续输注。没有发生蓄积作用。对呼吸有抑制作用，但停药后3-5分钟恢复自主呼吸。舒芬太尼的镇痛作用约为芬太尼的5-10倍，作用持续时间为芬太尼的两倍。舒芬太尼唤醒时间延长。哌替啶（杜冷丁）镇痛效价约为吗啡的1/10，哌替啶禁忌和单胺氧化酶抑制剂合用，两药联合使用，可出现严重副反应。所以在ICU不推荐重复使用哌替啶。,方法与药物选择：一镇痛治疗,2非阿片类中枢性镇痛药 曲马多属于非阿片类中枢性镇痛药。临床上此药的镇痛强度约为吗啡的1/10。治疗剂量不抑制呼吸，大剂量则可使呼吸
15、频率减慢，但程度较吗啡轻，可用于老年人。主要用于术后轻度和中度的急性疼痛治疗。,方法与药物选择：一镇痛治疗,3非甾体类抗炎镇痛药(NSAIDs)NSAIDs的作用机制是通过非选择性、竞争性抑制前列腺素合成过程中的关键酶-环氧化酶（COX）达到镇痛效果。其主要不良反应，包括胃肠道出血、血小板抑制后继发出血和肾功能不全。在低血容量或低灌注病人、老年人和既往有肾功能不全的病人,更易引发肾功能损害。,方法与药物选择：一镇痛治疗,4局麻药物局麻药物主要用于术后硬膜外镇痛，其优点是药物剂量小、镇痛时间长及镇痛效果好.目前常用药物为布比卡因和罗哌卡因。布比卡因的镇痛时间比利多卡因长2-3倍，比丁卡因长25%
16、。但其高浓度会导致肌肉无力、麻痹、从而延迟运动恢复。降低布比卡因的浓度可大大降低这些并发症。罗哌卡因的心脏和神经系统的安全性比布比卡因高，小剂量时，对痛觉神经纤维具有选择性，对痛觉神经纤维的阻断优于运动神经纤维。大量资料证实，局麻药加阿片类用于硬膜外镇痛，不但降低了局麻药的浓度及剂量，镇痛效果也得到增强，同时镇痛时间延长。但应注意吗啡和芬太尼在脑脊液中的长时间停留可能导致延迟性呼吸抑制。,方法与药物选择：一镇痛治疗,推荐意见：18应考虑病人对镇痛药耐受性的个体差异，为每个病人制定治疗计划和镇痛目标（C级）19对血流动力学稳定病人，镇痛应首先考虑选择吗啡；对血流动力学不稳定和肾功不全病人，可考虑
17、选择芬太尼或瑞芬太尼（B级）。20急性疼痛病人的短期镇痛可选用芬太尼。（C级）。21瑞芬太尼是新的短效镇痛药，可用于短时间镇痛或持续输注的病人，也可用在肝肾功不全病人（C级）。22持续静脉注射阿片类镇痛药物是ICU常用的方法，但需根据镇痛效果的评估不断调整用药剂量，以达到满意镇痛的目的（C级）。推荐意见：23局麻药物联合阿片类药物经硬膜外镇痛可作为ICU术后病人的镇痛方法，但应合理选择药物、适时调整剂量并加强监测（C级）。,方法与药物选择：二镇静治疗,1.苯二氮卓类药物 通过与中枢神经系统内GABA受体的相互作用，产生剂量相关的催眠、抗焦虑和顺行性遗忘作用；其本身无镇痛作用，但与阿片类镇痛药有
18、协同作用，可明显减少阿片类药物的用量 常用的苯二氮卓类药为咪唑安定(midazolam)、氯羟安定(lorazepam)及安定(diazepam),方法与药物选择：二镇静治疗,2.丙泊酚丙泊酚特点是起效快，作用时间短，撤药后迅速清醒，且镇静深度呈剂量依赖性，镇静深度容易控制。丙泊酚单次注射时可出现暂时性呼吸抑制和血压下降、心动过缓，对血压的影响与剂量相关，尤见于心脏储备功能差、低血容量的病人肝肾功能不全对丙泊酚的药代动力学参数影响不明显。丙泊酚的溶剂为乳化脂肪，提供热卡1.1卡/毫升，长期或大量应用可能导致高甘油三酯血症，因乳化脂肪易被污染，故配制和输注时应注意无菌操作，单次药物输注时间不宜超
19、过12小时。丙泊酚具有减少脑血流、降低颅内压(ICP)，降低脑氧代谢率(CMRO2)的作用。而且丙泊酚半衰期短，停药后清醒快，可利于进行神经系统评估。此外，丙泊酚还有直接扩张支气管平滑肌的作用。,方法与药物选择：二镇静治疗,氟哌啶醇(haloperidol)是治疗谵妄常用的药物。其副作用为锥体外系症状(EPS)，还可引起剂量相关的QT间期延长，增加室性心律失常的危险。应用过程中须监测ECG,方法与药物选择：二镇静治疗,推荐意见：24对急性躁动病人可以使用咪唑安定、安定或丙泊酚来获得快速的镇静。（C级）25需要快速苏醒的镇静，可选择丙泊酚。（B级）26短期的镇静可选用咪唑安定或丙泊酚。(A级)2
20、7长期镇静治疗如使用丙泊酚，应监测血甘油三酯水平，并将丙泊酚的热卡计入营养支持的总热量中。(C级)28对接受镇静治疗的病人，应提倡实施每日唤醒计划。(A级)29镇静药长期（7天）或大剂量使用后，停药过程应逐渐减量以防戒断症状出现。(C级)30躁动型谵妄必须及时治疗，氟哌啶醇为常用药物。(C级)31使用氟哌啶醇过程中须严密监测心电图变化。（B级）,器官功能的监测与保护,1.呼吸功能：1.1 镇痛镇静治疗对呼吸功能的影响多种镇痛镇静药物都可产生呼吸抑制。1.2 镇痛镇静治疗期间呼吸功能监测密切观察病人的呼吸频率、幅度、节律、呼吸周期比和呼吸形式，常规监测脉搏氧饱和度，酌情监测呼气末二氧化碳，定时监
21、测动脉血氧分压和二氧化碳分压，对机械通气病人定期监测自主呼吸潮气量、分钟通气量等 1.3 加强护理及呼吸治疗，预防肺部并发症,器官功能的监测与保护,2.循环功能：2.1 镇痛镇静治疗对循环功能的影响镇痛镇静治疗对循环功能的影响主要表现为血压变化。2.2 镇痛镇静治疗期间循环功能监测严密监测血压（有创血压或无创血压）、中心静脉压、心率和心电节律，接受氟哌啶醇治疗时定期复查标准导联心电图。切忌未予镇痛镇静基础治疗即直接应用肌松药物。,器官功能的监测与保护,3.神经肌肉功能 3.1 镇痛镇静治疗对神经肌肉功能的影响芬太尼快速静脉注射可引起胸、腹壁肌肉强直；哌替啶大剂量使用时，可导致神经兴奋症状（如欣
22、快、瞻妄、震颤、抽搐）。苯二氮卓类镇静剂可能引起躁动甚至谵妄等反常兴奋反应。长时间制动、长时间神经肌肉阻滞治疗使病人关节和肌肉活动减少，并增加深静脉血栓（DVT）形成的危险，应给予积极的物理治疗预防深静脉血栓形成并保护关节和肌肉的运动功能。,器官功能的监测与保护,4.消化功能：阿片类镇痛药可抑制肠道蠕动导致便秘，并引起恶心、呕吐、肠绞痛 胃肠粘膜损伤是非甾体抗炎药最常见的不良反应,器官功能的监测与保护,5.代谢功能：大剂量吗啡可兴奋交感神经中枢，促进儿茶酚胺释放，增加肝糖原分解增加，使血糖升高；应加强血糖监测和调控。丙泊酚以脂肪乳剂为载体，长时间或大剂量应用时应监测血甘油三脂水平，并根据丙泊酚
23、用量相应减少营养支持中的脂肪乳剂供给量。由于线粒体呼吸链功能衰竭而导致脂肪酸氧化障碍，发生在长时间大剂量应用丙泊酚的病人(5 mg/kg/h)，表现为进展性心脏衰竭、心动过速、横纹肌融解、代谢性酸中毒、高钾血症。唯一有效的治疗措施是立即停药并进行血液净化治疗，同时加强对症支持,器官功能的监测与保护,6.肾功能：吗啡等阿片类镇痛药可引起尿潴留。氯羟安定的溶剂丙二醇具有一定的毒性作用，大剂量长时间输注时可能引起急性肾小管坏死、乳酸酸中毒及渗透性过高状态。非甾体抗炎药可引发肾功能损害，尤其低血容量或低灌注病人、高龄、既往有肾功能障碍的病人用药更应慎重。,器官功能的监测与保护,7.凝血功能非甾体抗炎药可抑制血小板凝聚导致出血时间延长，大剂量引起低凝血酶原血症，可考虑补充维生素K以防治。,器官功能的监测与保护,8.免疫功能长期使用阿片样物质或阿片样物质依赖成瘾病人中免疫功能普遍低下。疼痛作为应激本身对机体免疫功能有抑制作用如何调节好疼痛、镇痛药物、免疫三者之间关系尚需深入研究,谢谢！,
