《死亡病例讨论.ppt.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《死亡病例讨论.ppt.ppt（24页珍藏版）》请在三一办公上搜索。
1、死 亡 病 例 讨 论,腹外一,病人情况介绍,董保堂，男性，68岁主因“右肝原发性肝细胞肝癌术后多次介入治疗后4年，发现左肝新发占位性病变2月”收入院,现病史,20021125日因右肝占位于全麻下行右肝不规则切除术，术后病理为“右肝中分化肝细胞肝癌”20021227第二次住院行介入治疗一次20030902第三次住院行介入治疗一次,现病史,200738复查MRI提示：“肝脏左叶新发小肝癌（IV段）”2007315行介入化疗一次200758收入介入科准备再次行介入治疗，复查MRI提示：“肝脏左内叶异常信号结节较前增大，考虑为小肝癌（新发）”，患者放弃介入治疗要求行手术转入腹一病房,既往史,1959
2、年患肺结核，未正规治疗，1988年右肾因“结核”丧失功能1969年发现高血压，口服降压0号等药物效果良好，控制血压在130140/8590mmHg1978年发现乙肝小三阳否认哮喘、糖尿病、冠心病病史，否认过敏史,其他,个人史、婚育史、家族史无特殊,查体,发育正常，营养良好，神清语利，自主体位，查体合作。无贫血貌，全身皮肤、粘膜无黄染、出血点及蜘蛛痣，周身浅表淋巴结未触及肿大。颈部对称、软，颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤均等，两肺呼吸音清，未闻及干湿啰音心前区无隆起,触诊无细颤，心界不大，心率80次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音
3、。腹平坦，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，全腹软，肝脾于肋下未及，腹部无压痛、反跳痛及肌紧张，未触及明确包块，Murphys征阴性，叩诊鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。脊柱及四肢活动自如无畸形，双下肢无水肿。生理反射正常存在，病理征未引出。,辅助检查,胸片：双肺可见多发高密度小结节影，考虑为陈旧性病变，余胸片未见明确异常心电图：窦性心律；正常心电图肺功能：轻度阻塞性通气功能障碍；肺容量正 常；一口气弥散减低,辅助检查,血常规：WBC：6.93G/L，NEUT47.0%，HGB：142g/L，PLT：192G/L生化全项：钾钠氯等电解质均正常，肝功能 Child A级肿瘤标志物：AFP
4、 644.2 ng/ml CEA 1.15 ng/ml FER 423.3 ng/ml,影像学检查,影像学检查,入院诊断,左肝新发占位-原发性肝癌可能性大右肝原发性肝细胞肝癌术后介入治疗后慢性乙型肝炎肝炎后肝硬化高血压I级右肾结核肾自截,全科查房讨论,邵永孚主任查房：患者右肝癌术后4年发现左肝占位，肿瘤位于不同肝叶，且此次AFP明显增高，而第一次右叶肿瘤AFP无增高，故考虑为新发肿瘤，患者肝功能Child A级，估计可耐受手术。但此次为二次手术，且肿瘤贴临压迫肝左静脉，术中风险大。患者高血压30年，右肾无功能，故术后要注意心脑血管并发症，术后应于ICU病房监护 讨论决定行手术治疗,术中情况（2
5、007-5-14）,术中B超探查：肿瘤位于IVa段，紧邻第二肝门，紧贴肝左静脉，大小约1.5x2x2.5cm。解剖第一肝门，预置阻断带，超声刀距瘤缘2-2.5cm切肝，切断缝扎肝左静脉，保留肝中静脉。将左外叶、肝 IV段连同肿瘤完整切除。肝右叶与膈肌广泛紧密粘连，分离时膈肌破裂穿透至右 侧胸腔，未伤及肺，给予间断缝合修补术中术野渗血较明显，未发生大出血，出血量约1000ml，术中补充红细胞800ml，血浆200ml。手术过程中血压及心率较平稳，手术顺利，术毕送往ICU监护,术后情况,患者术后被送往ICU病房监护（4pm）至夜间12点时，出现呼之不应，急查生化提示高血 钾（6.21mmol/l）
6、，高血糖（232mg/dl），尿酮体阳性（15mg/dl），血气分析提示PH7.174同时伴有血压逐步下降，至凌晨2点血压最低至60/49mmHg给予胰岛素、多巴胺持续泵入至术后第一天早上6点患者神志清醒，血糖265mg/dl，血压多巴胺维持下118/54mmHg,术后情况,术后第一天病情无明显波动，逐步停止升压 药物，患者生命体征平稳，继续在ICU病房 监护。术后第二天（07.5.16）上午9点转回腹外1 病房，心率100次/分，呼吸18次/分，血压120/77mmHg，血氧96，给予抗炎、抑酸、保肝、补液、化痰等治疗，各引流管通畅，无异常引流物。,术后情况,患者下午3点左右主诉胸闷憋气，无
7、发热寒颤，无心前区压迫感。查体：心率105次/分，血氧饱和度93%，血压119/81mmHg，呼吸22次/分。神志清楚，应答切题，心音有力，心律齐，双肺呼吸音粗，右下肺呼吸音减弱，无明显干湿性罗音。腹软，无明显压痛及反跳痛，肠鸣音2次/分急查生化、血常规、床旁胸片，并请ICU会诊,术后情况,肖主任看病人后指出：患者血氧不稳定，波动于90%-93%，考虑为胸闷憋气的主要原因。因术中膈肌有破裂，故因首先明确胸部情况，可行胸片、床旁超声等检查明确肺部情况，排除胸腔积液的可能。行床旁胸片提示：1.双肺尖陈旧病变2.右膈肌抬高，右膈面模糊，膈面上见边界不清片状影，右肋膈角消失，考虑可能有右下肺膨胀不全，
8、请追随 3.心影不大床旁B超：双侧胸腔少量积液。再次请肖主任会诊相关检查后指出，患者目前胸腔内无明显积液，心电监护提示心率100次/分，律齐，心电图无明显异常波形，目前可对症处理，继续密切观察病情变化，可请ICU随诊。,术后情况,给予雾化吸入、协助咳痰后患者血氧可稳定在94，至下午5点患者可安静休息。至晚六点全天入量2923ml，小便1350ml，胃肠减压量50ml，粗腹引10ml，细腹引20ml。查体:心率85次/分，血氧94，血压127/97mmHg，体温36.6度。,术后情况,晚间7点半至11点血氧饱和度波动于8892，心率保持在110次/分，血压维持在100/70mmHg，呼吸21次/
9、分左右。夜间12点30分患者出现烦躁、心率快，血氧饱和度逐步下降。12点50病人出现憋气，胸闷，大汗淋漓，血压下降，意识不清，血氧饱和度降至57%，病人呼之不应，给予呼三联、心三联、气管插管、胸外按压等抢救措施，至凌晨2点患者呼吸心跳停止。,死亡原因,急性心肌梗塞 诊断依据：高血压病史 患者症状：胸闷胸痛，憋气，烦躁，血压下降 心肌酶谱：肌钙蛋白 0.971ng/ml（0-0.1）肌酸激酶同工酶 60.76ng/ml（小于2.8）肌红蛋白 1721ng/ml（25-58）,急性心肌梗死常见因素,高龄：年龄大于40岁，术后心肌梗死的发病率 约为1.8曾患过心肌梗死：这些病人再次发生心肌梗死几率增
10、加58麻醉过程及术后恢复过程中，缺氧、心律失常、血容量降低所致的低血压可减少冠状动脉血流量，引起心梗。疼痛、情绪激动、血压剧升，致左心室的负荷增加，儿茶酚胺分泌增多，心肌需氧量增加，冠状动脉供血明显不足。,急性心肌梗死临床表现,血压下降、烦躁不安、出汗、恐慌、或有濒死感等休克表现是最早、最常见的表现。凡是术后原因不明的低血压，应考虑心肌梗死的可能诊断主要依靠心电图及血清酶学的检查：心电图特征：在面向心肌坏死区的导联上出现宽而深 的Q波，ST段弓背向上抬高，T波倒 置。血清酶学变化有CPKMB和AST升高。,总结,对年龄较大，伴有心血管疾患及其他重要脏器功能不全的病人，术后需加强重症监护治疗。,
