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1、腹 部 损 伤,Abdominal injury,概 述Introduction,腹部占体表面积大，无骨架保护故腹部损伤较为常见。尤其是现代交通日益发展，其损伤愈来愈多。,发生率 平时 0.4%1.8%战时 5%8%,死亡率 闭合性单发脏器伤 5%8%多发脏器伤 14%20%损伤脏器越多死亡率越高,分 类,闭合性 开放性,闭合伤：多因腹部受到钝性暴力所致,特点是腹壁或内脏损伤，而未见有皮肤 破损，故称闭合伤 容易漏诊，因此更具有重要的临床意义,开放伤：主要由各种锐性器具 或火器引起,腹部可见皮肤破损,开放伤,伤口穿透腹膜 穿透伤伤口未穿透腹膜非穿透伤,腹部损伤腹壁伤（+）内脏伤 实质性脏伤 空
2、腔性内脏伤 出血、休克 腹膜炎 死亡,病 因,1、暴力（直接、间接）、坠落、碰撞、冲击、挤压、拳打脚踢等。2、常见内脏损伤顺序依次是：脾肠肝 胰、12指肠损伤较少。3、损伤的严重程度与受伤机制和脏器的 解剖、病理、功能状态有关。,受伤机制-作用力,暴力的强度：暴力的大小、速度、方向 暴力的作用部位、硬度、持续时间,受伤机制-脏器的特点,生理因素：1、肝、脾质地脆弱，管道丰富、容易破裂出血。2、肠管固定处 3、脊柱前方脏器病理因素：肝、脾原有病理情况功能状态：胃、膀胱充盈时,临床表现,单纯腹壁损伤实质脏器损伤空腔脏器损伤,症状、体征轻，压痛局限范围不会扩大，没有胃肠道症状。腹内脏器挫伤：症状、体
3、征轻,临床表现单纯腹壁损伤：,症状、体征轻，B超诊断,临床表现腹内脏器挫伤：,临床表现,腹内空腔脏器损伤：胃肠道、胆道、膀胱弥漫性腹膜炎(peritonitis)为主，压痛、反跳痛、肌紧张 消化道症状（恶心、呕吐、便血、呕血）气腹肠麻痹腹胀 可出现感染性休克最突出的是腹膜刺激征 腹内混合性脏器损伤：内出血加腹膜炎,腹膜刺激征 空腔脏器破裂的主要表现 压痛最明显处通常是损伤脏器所在部位 其程度因空腔脏器内容物不同而异：胃 液、胆汁、胰液刺激最强，肠液次之，血液尿液等最轻,腹内实质性脏器损伤：肝脾胰肾、大血管 腹腔内及腹膜后出血症状为主 可出现失血性休克（hemorrhagic shock)血性腹
4、膜炎 腹膜刺激征较轻 胰管、肝内胆管同时损伤除外,临床表现,腹 痛实质性 休 克 空腔性脏器伤 脏器伤 腹膜刺激征,1、有无内脏损伤2、什么样的脏器损伤3、是否为多发性损伤（应特别注意）4、遇到诊断困难采取的措施,诊 断（Diagnosis)病史及体格检查是诊断的主要依据,诊断（Diagnosis),1、有无内脏损伤（病情危重诊断和抢救应同时进行）可能因病情的早期、损伤小或合并其他伤情，为了防止漏，必须注意：（1）重视全身情况 T、P、R、BP及神智（2）详细了解受伤史 尤其是致伤条件（3）全面而重点的体格检查 肝浊、肠鸣（4）必要的化验 血、尿常规、淀粉酶,下列情况之一考虑脏器损伤：,1、早
5、期出现休克（失血性）2、持续性的腹剧痛，进行性加重、伴有消化道症状3、有明显的腹膜刺激征4、有气腹表现者5、有移动性浊音6、便血、呕血、或血尿7、直肠指诊前壁压痛、波动感、指带血,2、什么样的脏器损伤 哪一类的脏器损伤：实质性的-休克为主 空腔性的-腹膜炎为主 消化道症状、气腹-空腔性 排尿困难、血尿-泌尿系 下位肋骨骨拆、肩痛-肝、脾破裂,诊断（Diagnosis),3、是否为多发性损伤（应特别注意）包括:（1）一脏器多处破裂（2）腹内一个以上脏器受损（3）腹内损伤合并腹外损伤（4）腹外损伤累及腹内脏器,诊断（Diagnosis),开放性腹部损伤要注意：,伤口（入口或出口）可能不在腹部 伤口
6、大小与伤情严重程度不一定呈正比 伤口与伤道不一定呈直线关系 有些腹壁切线伤虽未穿透腹膜，并不排除 存在内脏损伤的可能,诊断（Diagnosis),4、遇到诊断困难采取的措施（1）进行其他的辅助检查（情况允许）（2）进行严密的观查内容（3）剖腹探查,诊断（Diagnosis),4、遇到诊断困难采取的措施（1）进行其他的辅助检查（情况允许）A、诊断性腹穿或腹腔灌洗术 90%+比较理想，简单，不搬动，没有并发症 B、X线检查：KUB-膈下游离气体胸片肋骨骨拆 C、B超检查 既方便、又可靠 D、CT、MRI、选择性血管造影、诊断性腹腔镜检查,诊断（Diagnosis),4、遇到诊断困难采取的措施（2）
7、进行严密的观查内容：A、每1530分钟测定P、R、BP B、每30分钟检查腹部体征（ST）C、每3060分钟测HB、RBC等 D、必要时重复腹穿,严密观察时应做到,三不：(1)不随意搬动，以免加重病情(2)不注射止痛剂以免掩盖伤情(3)不给饮食，以免加重污染三要:(1)积极补液，防治休克(2)注射抗生素，防治感染(3)胃肠减压,诊断（Diagnosis),4、遇到诊断困难采取的措施（3）剖腹探查(Exploratory Laparotomy)：通过上述方法未能确诊，又不能排除脏器损伤，观察时病情恶化，腹痛加重，腹胀加重，全身情况变差、休克，且经积极治疗不见好转，应立即剖腹探查。既使探查阴性也无
8、可非议。,辅 助 检 查,实验室检查 三大常规 肝功 淀粉酶,诊断性腹腔穿刺 简单有效，准确率高 多像限穿刺 注意抽出物判断,腹腔穿刺物为血性，放置数分钟，观察是否凝固，只有穿出不凝血性物才说明腹腔内有出血，如抽出的血液很快凝固，多为穿刺中刺入血管或血肿。如穿刺抽出其它腹液，注意鉴别其性质，对诊断很有帮助,诊断性腹腔灌洗术,它是在腹腔穿刺阴性而又怀疑腹内脏器伤时应用，准确率在95%以上。且可留管连续动态观察，有助于及时诊断，但现在临床上使用甚少。有腹腔炎者禁用,影像学检查,B超X线检查CT或MRI选择性动脉造影,诊 断 步 骤,最重要是确定有无腹内脏器伤,出血：实质性脏器或血管伤。腹膜炎：空腔
9、脏器破裂。即非出血又不是腹膜炎：为腹壁、肠系膜或横膈损伤,闭合伤诊断步骤,有无内脏伤 什么脏器伤 诊断仍不明确,腹内脏器伤,*有早期休克，特别是出血性休克*有持续性剧烈腹痛伴恶心、呕吐等 消化道症状*有明显腹膜刺激征,*有气腹表现者*有便血、呕血或血尿者*直肠指诊在直肠前壁有触痛、波动感 或指套有血迹者*腹腔穿刺或灌洗阳性者*有诊断意义的影像学表现,什么脏器伤,腹部压痛点的部位非常重要明确是实质性或空腔性内脏伤,*有恶心、呕吐、便血、气腹及腹膜刺激征者，多为胃肠道损伤*血尿、排尿困难、外阴或会阴部有流血，牵涉痛者提示泌尿系统脏器伤,*膈肌受刺激而引起反射性肩痛则表明膈肌附近脏器伤，尤以肝、脾破
10、裂为多见*有下胸肋骨骨折时，可能有肝或脾破裂*骨盆、下胸、腰椎骨折或肾挫伤可能出现广泛性腹膜后血肿,诊断不明确,密切观察，如病情明显加重，及时诊断性剖腹探查,开放伤,诊断较容易只要肯定为穿透伤或疑有内脏伤者应尽早进行剖腹探查,处 理,处 理 原 则,外伤的总原则：先救命，后治伤。先处理对生命 威胁最大的损伤。因此抢救顺序 为：胸（大血管）腹颅骨腹内脏器损伤：实质性脏器 在积极抗休克的同 时手术治疗；空腔性脏器 先抗 休克后手术治疗。切口，手术中：先止血，后探查；先污染重；后 污染轻；全面探查，注意复合伤,腹部损伤临床思维路线图,腹部损伤（判定1：有无内脏损伤）无：对症处理 疑：严密观察 相应处
11、理 必要检查 有：（判定2：哪一类脏器损伤）实质性 空腔性 积极抗休克同时手术先抗休克后手术,维持生命体征,双路输液通道，上肢首选保持呼吸道通畅，必要时气管插管,常见内脏损伤的特征和处理原则,脾 破 裂,发病率高，最易损伤，病理脾更容易破裂分三种类型（1）被膜下破裂 被膜未破（2）中央型破裂 被膜未破，可形成血肿（3）真性脾破裂 占85%，被膜破裂,脾破裂分级 级：脾被膜下破裂或真性破裂，脾裂伤长度5cm，深度 1cm;级：脾裂伤长度5cm，深度1cm，但脾门未累及;级：脾破裂累及脾门或脾部分离断；级：脾广泛破裂或脾蒂，脾静脉 主干受损。临床表现及诊断：典型失血性休克表现,特别要注意的情况及治
12、疗：,血流动力学稳定，B超CT示裂伤表浅局限，无合并伤可严密观察下非手术治疗-级脾损伤可行保脾手术。-级脾损伤及病理性脾破裂行脾切除手术脾切除手术后凶险感染 现多行自体脾移植 overwhelming postsplenectomy infection,OPSI延迟性脾破裂,延 迟 性 脾 破 裂,特点：被膜下血肿，在某些微弱的外力下，突然转 变为真性脾破裂，导致治疗中措手不及的局 面，常发生在外伤后12周，应当给予高度 警惕。称之为延迟型脾破裂。治疗：一经诊断，立即手术。通常行脾切除术。儿 童也采取脾修补术及脾移植。近几年来也有非手术保脾疗法。,处 理,总原则 先救命 后保脾以往脾切除术作为
13、脾破裂标准治疗原则,保守治疗 儿童成功机会大，成人多数仍需手术,适应症：血液动力学稳定 左季肋部局限伤，腹膜刺激症不明显 影象学提示血肿包裹在脾内 无活动性出血征象 具有随时中转手术条件 能排除腹内其他脏器伤可能,手术疗法：脾切除、保脾手术,分原位处理保脾手术 全脾切除脾切后自体移植,凝固止血,缝合修补,部分切除,肝 破 裂,特点：发病率占各种腹部损伤的1520%，开放性腹部损伤中最常见，右肝损伤比左肝多，肝硬化时，更易损伤。病理类型及临床表现与脾破裂极为相似。但因肝破裂后可能有胆汁溢入腹腔，因此腹痛和腹膜刺激征比脾破裂更为明显。可能有周期性胆道出血，因为破裂的血管与胆管沟通。中央型破裂形成肝
14、脓肿,肝破裂,肝包膜下或肝深部血肿真性肝破裂肝中央型破裂,处 理,肝破裂治疗基本要求：,彻底清创，确切止血，消除胆汁溢漏，建立通畅引流。肝癌破裂最好一期切除血流动力性稳定可严密观察下行非手术治疗。长10厘米，深3厘米：修补加引流。长10厘米，深3厘米：大网膜填塞加引流。多条裂口或星状破裂：不规则肝叶切除。伴随大血管损伤：直视下血管修补。出血凶猛时可阻断第一肝门，肝A结扎，沙条压迫。正常肝-30分钟；病理肝-15分钟。,手术原则,有效止血，彻底清创，缝扎或修复胆管，充分引流。,手术治疗,单纯缝合清创切除动脉结扎肝切开止血引流填塞止血血管修补,小 肠 损 伤,受伤的机会比较多。有明显的腹膜炎，一般
15、出现较早。少数病人有气腹。有消化道症状。中毒症状，后期出现感染性休克。一经确诊，立即手术。修补和/或肠切除吻合加引流。,小肠切除吻合指征,裂口较大或边缘挫伤严重在短距离内有多处裂口缝合后可产生狭窄肠系膜血管伤影响肠壁血运者,胰 腺 伤,有腹部外伤病史有腹膜刺激症状腹穿阳性46小时血淀粉酶高B超、CT,发病率低，死亡率高，处理复杂。,处 理,清创止血引流保留胰腺功能处理合并伤胰腺部分切除,十 二 指 肠 伤,多伴有腹内脏器伤 易漏诊腹膜后的伤：感染 腹膜刺激征不明显腹腔内的伤：腹膜炎修补、切除、引流,多见于第二、三段，早期体征不明显，易漏诊,结 肠 伤,壁薄 血供差 不易愈合肠内细菌多 易感染升降结肠后壁伤：腹膜后感染右半结肠伤：可一期修补左半结肠伤：造口,直 肠 伤,在腹膜外的：空腔蜂窝织炎在腹腔内的：腹膜刺激征,处 理,一期缝合伤口乙状结肠造瘘骶前引流远端直肠灌洗,结 直 肠 损 伤,发病率比小肠低；腹膜炎出现晚，但较严重，粪性腹膜炎。治疗原则：右半结肠、裂口小、腹腔污染轻、全身情况好，可一期修补或切除吻合，其他病人先造瘘或肠外置。二期手术。,胆 囊、肝 外 胆 管 伤,大量胆汁进入腹内致腹膜炎 切除胆囊胆管伤 需“T”管引流损伤重者 行胆肠吻合术,胃 损 伤,出血和腹膜刺激征 行修补术广泛伤 行胃部分切除,优秀外科医生应具备 鹰的眼睛 狮子样的心 女子般的手,
