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1、社区高血压规范管理,高血压管理的重要性,慢性非传染性疾病（慢病）的社区规范化管理是目前社区卫生服务机构的重要任务之一。高血压患病率、致残率、死亡率高，知晓率、治疗率、控制率低。对高血压病人进行有效地管理可以减少心、脑、肾的损害，减少心脑血管疾病的发生，提高病人的生活质量。,高血压作为慢性病控制切入点的背景和依据,高血压病人多:2亿人高血压危害大:是心脑血管病最主要危险因素高血压检查与随访监测方法简单高血压治疗证据较多高血压治疗效果好,社会、经济效益双丰收高血压容易控制高血压疗效评价方法简单病人、医生、领导、社区易见到成效,全球高血压状况(WHO),全球10亿高血压患者(中国2亿人，每 10个成
2、人中2人是高血压）全球710万人由于血压升高而过早死亡（中国150万人死亡与高血压有关）亚太队列表明66%心脑血管病发生与高血压有关中国每年300万人死于心血管病 高血压人群知晓率30%，治疗率25%，控制率6%,高血压控制状况,美国,NHANES I,1976-80,美国,NHANES II,1988-91,中国,高血压调查,1991,知晓率,51%,73%,27%,治疗率,31%,55%,12%,控制率,10%,29%,3%,美国资料为18-74岁人群，中国资料为15岁以上人群。资料来源：JNC VI；陶寿淇等，中国高血压杂志 1995。*:部资料。,中国,高血压调查,2002*,30.2
3、%,24.7%,6.1%,高血压的人群分布特点,高血压患病率与年龄呈正比；女性更年期前患病率低于男性，更年期后高于男性；与饮食习惯有关，人均盐、饱和脂肪摄入越高，平均血压水平越高，经常大量饮酒者血压水平高于不饮或少饮者；患病率与人群肥胖程度和精神压力呈正相关，与体力活动水平呈负相关；高血压有一定的遗传基础。直系亲属（尤其是父母及亲生子女之间）血压有明显相关。,高血压的危害,血压水平升高,高血压社区规范化管理的主要内容,1、规范化健康教育2、规范化测量血压3、规范化检出、评估、危险分层4、规范化分级管理（随访、检查）5、规范化治疗：非药物疗法、药物治疗 6、规范化考核、评价效果,管理前临床诊断性
4、评估,高血压的原因？血压的级别？存在的危险因素？预后危险度如何？目前的治疗状况？并发症、临床情况？,规范化健康教育-高血压预防,不同人群健康教育内容,中国高血压防治指南2005,高血压的危险因素,肥胖：超重：BMI 24 kg/m2；肥胖：BMI 28 kg/m2 腹型肥胖：WC 男85cm；女80cm 高盐饮食:我国北方盐摄入量15g/d，高血压患病率较高中度饮酒：北方饮酒量较大，高血压患病率较高精神紧张：长期精神过度紧张,规范化测量血压,测量工具：水银柱式血压计、电子血压计。袖带的大小适合，至少覆盖上臂臂围的2/3。袖带下缘应在肘弯上2.5cm。听诊器胸件置于肘窝肱动脉处。收缩压读数取柯氏
5、音第时相，舒张压读数取柯氏音第V时相。相隔1-2分钟重复测量，取2次读数平均值记录。,血压测量标准方法,测量前一小时内避免剧烈运动、进食、喝含咖啡的饮料、吸烟、服用影响血压的药物；精神放松、排空膀胱；至少安静休息15分钟。确定血压读数：所有读数均应以水银柱凸面的顶端为准；读数应取偶数（0、2、4、6、8）。电子血压计以显示数据为准。如果收缩压或舒张压的2次读数相差5mmHg以上应再次测量，以3次读数平均值作为测量结果。12岁以下儿童、妊娠妇女、严重贫血、甲状腺功能亢进、主动脉瓣关闭不全及柯氏音不消失者，以柯氏音第IV时相(变音)作为舒张压读数。,高血压的筛查与确诊,1、高血压筛查与发现渠道（1
6、）机会性筛查 a、就医：医生在诊疗过程中,通过血压测量发现或确诊高血压患者；b、社区血压测量点：如在药店、医院、社区居委会等场所设置血压测量点，增加检出的机会。,（2）重点人群筛查 a、门诊对首诊的35岁及以上的成人测量血压，以早期发现高血压患者。b、高危人群筛查:有条件的社区,可选择在35岁及以上成人中开展筛查,对检出的高血压患者应进行登记、确诊。,（3）健康体检:从业人员定期或不定期的健康体检,单位组织健康检查时检出的高血压患者，特别是无症状的高血压患者。（4）居民健康档案:通过建立居民健康档案时的血压测量和询问,发现高血压患者。(5）收集社区内已确诊患者信息：利用家庭访视等机会,收集不在
7、社区确诊的高血压患者信息。,2、首诊测量血压制度的建立（1）医务人员对就诊的35岁及以上门诊首诊病人进行血压测量，并将测量结果记录于门诊日志和就诊者病历首页上。（2）接诊医生应向就诊者说明血压状况，增加群众对高血压的知晓率。对高血压病人和血压偏高者，应进行生活行为方式干预指导。,3.高血压的确诊对第一次发现收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg的居民，在排除可能引起血压升高的因素后，预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果。已确诊的原发性高血压患者纳入慢病管理，并进行分级和危险分层管理。可疑继发性高血压患者，进一步确诊
8、。,高血压的高危人群确定标准,收缩压130-139mmHg和/或舒张压85-89mmHg；超重或肥胖BMI24kg/或28kg/，和/或腰围 男85cm，女80cm）；高血压家族史（一、二级亲属）；长期过量饮酒每日饮白酒100ml（2两）；男性55岁，更年期后的女性；长期膳食高盐。,规范化检出、评估-高血压的常规检查,1.基本要求：初诊者询问病史，家族史，生活习惯。体格检查：双上肢血压，心率，听诊（心肺、血管杂音）。实验室：血红蛋白、尿常规、血钾、空腹血糖、心电图2 常规要求：实验室检查：血常规、尿常规、血钾、空腹血糖、血脂、肌酐、尿酸、心电图等。必要时检查：X线、肾素、醛固酮、超声等。,高血
9、压临床诊断评估及表述,高血压的诊断及临床评估内容：高血压的诊断：初次发现高血压，尚不能排除继发性高血压，可诊断为“高血压”。排除继发性高血压，诊断为“原发性高血压”或“高血压病”。高血压分级：按血压增高水平分为 1、2、3级。高血压危险度分层：按危险因素和高血压水平分为：低危、中危、高危、极高危组。高血压评估的书写模式：写明诊断及血压级别。高血压病（原发性高血压）2级 中危,危险分层的有关项目,基本要求：危险因素：血压、性别，年龄，吸烟，身高体重/腰围，家族史，体力活动，血脂异常病史：脑血管病，心脏病，肾脏病，周围血管病，眼 底出血；糖尿病常规要求：靶器官损害：左室肥厚、颈动脉增厚、血肌酐轻高
10、、尿微 量蛋白检查：血压、尿、血钾、肌酐、糖、脂，尿酸、心电图,高血压分级及危险分层,注：1低 3中 3高 5很,图1 对初诊病人的评估及监测程序,于不同日多次测量SBP140-179或DBP90-109mmHg,评估其他危险因素、靶器官损害及兼有的临床情况,开始改善生活方式,绝对危险分层,很高危,立即开始药物治疗,高危,立即开始药物治疗,中危,监测血压及其危险因素3-6个月,多次测压,SBP 140或 DBP 90,SBP 140 和DBP 90,开始药物治疗,继续监测,低危,监测血压及其危险因素3-12个月,多次测压,SBP 140或DBP 90,SBP 140和DBP 90,考虑药物治疗
11、,继续监测,规范化管理：高血压分层分级管理内容,以下几种情况应警惕继发性高血压的可能：发病年龄小于30岁；高血压程度严重（达3级以上）；血压升高伴肢体肌无力或麻痹，常呈周期性发作，或伴自发性低血钾；夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史；阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等；下肢血压明显低于上肢，双侧上肢血压相差20mmHg以上、股动脉等搏动减弱或不能触及；降压效果差，不易控制。,排除继发性高血压,排除继发性高血压,常见继发性高血压（举例）肾脏病肾动脉狭窄原发性醛固酮增多症嗜铬细胞瘤大动脉疾病药物引起的高血压妊娠高血压,规范化治疗：高血压治疗目标,高血压治疗主要目标是血压达标，以便
12、最大限度地降低心脑血管病发病率及死亡率；目标血压：普通高血压患者血压降至140/90 mmHg以下；老年收缩期高血压患者的收缩压降至150 mmHg以下；年轻人或糖尿病及肾病，冠心病，脑卒中后患者降至130/80 mmHg以下；如能耐受，所有患者的血压还可进一步降低。但一般不低于110/70 mmHg在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有危险因素，并适当处理病人同时存在的各种临床情况。,高血压的非药物治疗,平衡膳食 适量运动戒烟限酒 控制体重终身治疗（举例）定期随访心理平衡 预防为主,1141运动要领,1：一个基础：有氧运动是运动干预的基础1：一个靶心率4：四个适合 适合的运动方式、适合的
13、运动量 适合的运动时间、适合的运动环境1：一个根本：提高健康水平和生活质量,防治高血压的非药物措施,非药物治疗目标,控制体重：BMI（kg/m2）24；腰围：男性85cm；女性80cm。合理膳食：减少钠盐，每人每日食盐量逐步降至5g；控制总热量；减少膳食脂肪；多吃新鲜蔬菜水果；增加膳食钙摄入。戒烟、限酒，白酒1两/日，葡萄酒2两/日，啤酒5两/日。适量运动：每周35次，每次持续30分钟左右。心理平衡：减轻精神压力，保持平衡心理。,高血压药物治疗的原则,小剂量开始多数终身治疗、避免频繁换药合理联合、兼顾合并症24小时平稳降压个体化治疗,高血压社区分级分层防治参考方案表（1）,高血压社区分级分层防
14、治参考方案表（2）,高血压社区分级分层防治参考方案表（3）,高血压社区分级分层防治参考方案表（4）,高血压社区分级分层防治参考方案表（5）,高血压社区分级分层防治参考方案表（6）,高血压社区分级分层防治参考方案表（6）,社区高血压综合管理,三种主要管理方式：主要包括协议(契约)管理自我管理家庭管理,协议管理,对自愿参与“协议管理”的高血压病人，签订高血压管理的协议（慢病管理）。管理的服务内容包括饮食、体育锻炼等生活行为方式的指导及血压的监测、辅助检查和药物治疗的指导。,协议管理的服务内容,建立高血压健康档案 健康体检：包括全年一次全面的体格检查，免费测量血压，健康教育4次，做心电图一次，测血糖
15、一次，计算体重指数一次。非药物治疗指导：饮食指导、适宜有效运动、体重控制、控烟、限酒、调节心态,1.病人的一般情况（姓名、性别、年龄、职业、受教育程度）和联系电话。2.每次随访的血压水平。3.服用降压药物的种类和剂量。4.身高和体重以及体重的变化情况。5.不良生活方式如吸烟、酗酒、饮食偏咸、缺乏运动等及其变化。6.伴随的其它疾病及其变化情况。7.随访记录,档案内容,自我管理的主要内容和措施,指在社区责任医生协助下，病人承担一定的预防性或治疗性活动。这种疾病管理模式强调医-患双方的共同参与（医患互动）和病人对自身健康的责任及潜能的提高。,.全科医生对高血压病人自我管理的支持,（1）帮助高血压患者
16、制定高血压防治计划，包括临床评估、设立目标、制定行动计划等。（2）提供支持信息：为患者自我管理提供连续的技术支持。主要是高血压防治的知识和技能、健康生活方式的教育等。（3）支持渠道：专家讲座、高血压俱乐部、热线电话、随访等。,高血压家庭管理的主要内容和措施,家庭管理：指在医务人员协助下，病人家属承担对家庭高血压病人生活方式、行为和用药情况的监督作用的一种管理模式。,高血压的随访管理,一级管理（1）管理对象：高血压1级、无其它心血管疾病危险因素，按照危险分层属于低危患者。（2）管理要求：至少3个月随访一次，了解血压控制情况,针对患者存在的危险因素情况采取非药物治疗为主的生活行为指导。当单纯非药物
17、治疗6-12个月效果不佳时,增加药物治疗。,二级管理（1）管理对象：高血压2级或1-2级同时有1-2个其它心血管疾病危险因素,按照危险分层属于中危的高血压患者。（2）管理要求：至少2个月随访一次,了解血压控制情况,针对患者存在的危险因素采取非药物治疗为主的生活行为指导。当单纯非药物治疗3-6个月效果不佳时,增加药物治疗,并评价药物治疗效果。,三级管理（1）管理对象：高血压3级或合并3个以上其它心血管疾病危险因素或合并靶器官损害或糖尿病或并存临床情况者,按照危险分层属于高危和很高危的高血压患者。（2）管理要求：至少1个月随访一次,及时发现高血压危象,了解血压控制水平,加强规范降压治疗,强调按时服
18、药,密切注意患者的病情发展和药物治疗可能出现的副作用,发现异常情况,及时向患者提出靶器官损害的预警与评价,督促患者到医院进一步治疗。,重点管理对象：能定期到社区站接受随访管理目前血压水平180/110mmHg或血压水平160-179/100-109 mmHg但危险分层为高危或很高危的病人 目前血压水平140/90mmHg的病人,对病人进行分层管理,一般管理对象 能定期到社区站接受随访管理 目前血压水平140/90mmHg的其他高血 压病人简单管理对象 不能定期到社区站接受随访管理或 目前血压水平140/90mmHg的病人,高血压患者危险分层及处理原则,社区高血压病人分级管理内容,双向转诊：当怀
19、疑患者为继发性高血压时，应及时转上级医院进一步检查确诊。,转诊原则,转出（转上级医院）：继发性高血压 难治性高血压 伴严重并发症或病情不稳定 需要协助完成特殊辅助检查的 其他转入（转回社区）诊断明确 治疗方案已确定 病情稳定,1血压情况：目前的血压水平、既往的血压水平、最高血压水平和高血压的病程等。2.有无其它可改变的心血管病危险因素，如吸烟、酗酒、缺乏体力活动、高盐和高脂肪饮食、血脂异常、血糖异常、超重或肥胖等。3有无心、脑和肾等靶器官损害。,评 估,评 估,4有无其它慢性疾病，如支气管哮喘、痛风、肝肾功能不全等。5.药物应用情况6.家庭和社会的支持度7.经济状况：治疗费用,服 务 流 程,
20、1、高血压筛查流程图,高血压患者随访流程图,社区高血压防治管理流程图,高血压管理的评价指标,高血压病人管理率 管理的高血压病人总数/辖区高血压病人总数 100%,2.高血压病人规范管理率（实施分级规范管理的人数）规范管理的高血压病人数/年度管理的高血压病人数 100%,高血压管理的评价指标,3.管理人群血压控制率：接受管理的高血压患者达标人数占管理高血压患者人数的比例。（血压达标人数）/应管理高血压人数）100%,高血压防治“三率”指标,1、高血压知晓率：辖区居民诊断为高血压的患者知晓自己患高血压的比例。2、高血压治疗率：高血压患者中近2周服药的人占辖区高血压患者总人数的比例 3、高血压控制率
21、：血压达标的高血压患者人数占辖区高血压患者总人数的比例。,评估与考核指标(1),管理覆盖率是指社区卫生服务机构管理的高血压患者人数在辖区高血压患病总人数的比例。计算公式：管理覆盖率=现管理高血压人数/辖区高血压患病总人数100%规范管理率是指实施分级规范管理的高血压患者（进行药物及非药物治疗并定期随访的患者）人数占年度登记的高血压患者人数的比例。计算公式：规范管理率=规范管理人数/年度管理人数100%,评估与考核指标(2),血压控制率是指规范管理患者中血压达标的高血压患者人数占规范管理患者人数的比例。计算公式：血压控制率=（降压达标人数/规范管理人数100%高血压防治知识知晓率是指社区居民中对高血压防治知识了解掌握的比率。计算公式：高血压防治知识知晓率=被调查社区居民高血压防治知识正确人数/被调查总人数100%,谢谢,
