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1、神经内科抑郁的快速诊断与治疗,红河州第三人民医院杨明辉,目 录,一、神经内科常见疾病的抑郁二、抑郁的快速识别与诊断三、抑郁的药物治疗,一、神经内科常见疾病的抑郁,神经内科就诊经典“三大主诉”,头 痛,头 晕,失 眠,神经内科抑郁 神经内科疾病+忧郁状态 药物性忧郁 抑郁症,（一）卒中后抑郁,病因：多源性。DSM-分类标准中，卒中被列为是“直接”导致抑郁的原因之一。一些试验证据认为，缺血性脑损伤破坏了与情感调节有关的胆碱能通路或神经环路，从而“直接”导致抑郁。目前有争议，反对者认为社会心理机制是其病因；易发因素：卒中病灶在左侧额叶者易发生抑郁，抑郁评分与病灶范围大小成正比；与患者人格特征、社会支
2、持系统、既往忧郁史有关；高峰期：抑郁发病高峰出现在卒中后16个月；危险因素：卒中后抑郁与残疾率、认知障碍和自杀率及死亡率的增加有关。,（二）阿尔茨海默氏病（AD）中的抑郁,流行病学资料提示：在轻、中度痴呆者中常有情感症状，而在重度痴呆中则少见；病因：未明，AD中发生抑郁涉及到相关的神经递质系统变化。,（三）癫痫伴发的抑郁,癫痫与抑郁症的共病率高，在反复发作的癫痫患者中，抑郁症的患病率为2055%；癫痫患者的自杀率比普通人群高10倍，在癫痫患者的死因中，自杀比例最高。,（四）头痛与抑郁,头痛病人抑郁症的发病率高，伴发抑郁症的头痛病人相当多，抑郁症的发病率随头痛的加重而增加；持续性头痛病人伴发抑郁
3、症的较多，此外，女性头痛病人容易伴发抑郁症，年龄越大，越容易发生抑郁症；5-HT水平下降是头痛和抑郁症的共同之处，都有5-HT水平的下降，治疗学上也得到验证，使用SSRI治疗都能取得显著的疗效；在老年人中，头痛和抑郁症可能具有共同的躯体基础，如颈椎退行性病变和基底动脉血流异常等；,头痛和抑郁症在临床上可呈现为因果关系抑郁症可能是头痛的病因，隐匿性抑郁症抑郁症状不明显，而主要表现为躯体症状，头痛可能是其最突出的症状；抑郁症还可能是头痛的影响因素，抑郁症可以加重头痛。头痛也可能是抑郁症的病因，抑郁症可能是病人长期头痛的后遗症。最能说明两者互为因果关系的是紧张型头痛，这种头痛主要是颈部肌肉紧张所致，
4、与心理因素关系密切，抑郁症状本身就是紧张型头痛的诊断标准之一。临床上，紧张型头痛大多与头痛伴发的抑郁症相互重叠。,（五）头晕与抑郁,研究显示：主观性头晕患者中患有抑郁症、焦虑症，或存在共病；具有情绪障碍的头晕患者中加重躯体主诉、致残率增加、依从性降低；抑郁症患者中常伴有主观性头晕。,心身连结,特 点：,轻度抑郁较多；“掩饰”忧郁或不认识到自己有忧郁；躯体症状主诉多；多个躯体症状可能预示忧郁；忧郁焦虑共病。,二、抑郁的快速识别与诊断,（一）初筛1、简短的三问法（1）是否有睡眠不好？（2）是否有心烦不安或失去兴趣？（3）是否有明显身体不适，但多次检査都没有发现能够解释的原因。,2、90秒4问题询问
5、法,1、病人健康问卷（PHQ-9）的评分及治疗建议,04分：没有抑郁；59分：轻度抑郁：观察，随访；1014分：中度抑郁：心理咨询，随访和/或药物治疗；1519分：中重度抑郁：药物治疗和/或心理治疗；2027分：重度抑郁：立即首先选择药物治疗，建议转诊。,（三）量表初查,2、汉密尔顿忧郁量表,7分：无抑郁症状；17分：轻中度抑郁；24分：重度抑郁。,结 果 解 释,精神检查抑郁症的检查与询问,1.你有早醒吗？许多病人因为失眠来就诊，注意询问病人失眠的主要表现是入睡困难、眠浅多梦、易惊醒，还是早醒（凌晨23点便醒来，再入睡困难）。早醒往往是抑郁症病人的特征性症状之一。2.你这段时间的情绪（精神状
6、态）如何？病人来就诊时大多是以躯体不适为主诉，但医师在了解了有关躯体症状等病史后，应注意询问一下病人的情绪或精神状态。因为病人很少会将自己的躯体症状与心理问题联系在一起；同时，病人也不习惯于在就诊时主动叙述自己的心理苦恼。不过，如果医生主动询问的话抑郁症病人会叙述自己的内心感受和想法，甚至会在就诊时表现出悲泣、痛苦和流泪。,抑郁症的检查与询问,3.你感觉自己跟以前相比有什么两样？许多抑郁症病人在就诊时会叙述自己跟以前的自己大不一样，好像变了一个人对许多事情丧失兴趣，工作被动、思维、反应迟缓（脑筋动不出）、精力、能力缺乏、丧失信心。4.你是否感觉到没有意思或有时会想到活下去没意思吗？对于有情绪低
7、落或悲伤的病人，注意要询问是否有过轻生或消极念头，这对于抑郁症的诊断和治疗非常重要。有些医生担心主动询问病人有无消极、自杀想法会伤害病人的自尊心或会提醒病人去自杀。,抑郁症的检查与询问,5.注意“察言观色”详细询问病史有助于临床诊断，但临床医师在诊疗过程中仔细观察病人的言谈举止和面部表情，以及觉察病人内心的情感活动亦很重要。如病人叙述病史时的愁眉苦脸、叹息、流露出的悲观、自责和绝望等，这些非言语性的行为活动表现有时更能真实地反映病人的情感。,抑郁心境 缺乏精力 迟滞 缺乏兴趣无乐趣 绝望 无助 无价值 自罪感,-激越焦虑紧张不安恐惧强迫,疼痛厌食便秘恶心头晕胸闷疲乏睡眠障碍,持续2周以上,患者
8、情况 抑郁症识别的因素,可能为抑郁症的信号：反复出现的疲劳感严重的躯体疾病(神经系统、内分泌系统、心血管疾病、肿瘤)查无实据的多种躯体症状早先曾患过抑郁症服用某些药物(抗精神病药、抗癫痫药、抗结核病药、降压药、糖皮质激素、抗帕金森病药等),(Tylee et al 1993;Tylee et al 1995;Burack&Carpenter 1983),（四）抑郁症的诊断标准(CCMD-3),丧失兴趣、无愉快感精力减退或疲乏感精神运动性迟滞或激越自我评价过低，自责，内疚联想困难，或自觉思考能力下降反复出现想死的念头，或自杀、自伤睡眠障碍，如失眠、早醒或睡眠过多食欲降低，或体重明显减轻性欲减退,
9、症状：以情绪低落为主，并至少有下述症状中的4 项,抑郁症的诊断标准(CCMD-3),严重度：社会功能受损给本人造成痛苦或不良后果病程：至少持续 2 周,三、药物治疗原则,全面评估：结合躯体状况、心理状况，就药物治疗的必要性、安全性、有效性进行评估，评估的主要内容包括：躯体疾病及其治疗药物的影响、抑郁的程度、精神药物治疗的获益/风险、治疗的耐受性/依从性及监测措施等。基本策略：选择适宜的药物有效控制原发疾病建立治疗联盟：有效沟通，知情同意综合治疗个体化治疗：精神药物治疗的选择依据患者的年龄、所患躯体疾病的性质、严重程度、症状特点、治疗药物以及患者对精神药物的耐受性及药费负担等因素。,（一）原则,
10、（二）抑郁治疗的目标,缓解或消除症状，减轻对躯体健康的影响重建治疗信心，提高对治疗的依从性提高生活质量，恢复社会功能,（三）抑郁的类型与治疗,重度抑郁中度抑郁轻度抑郁,在专科治疗,在综合医院可给予有效治疗,氟西汀帕罗西汀舍曲林伏氟沙明西酞普兰,曲唑酮,文拉法新,米氮平,丁胺苯丙酮,度洛西汀黛力新TCAMAOI抗惊厥药,（四）主要的抗抑郁药物,SSRI选择性5-HT再摄取阻滞剂,SARI 5-HT2受体拮抗剂/再摄取抑剂（四环类）,SNRI5-HT与NE再摄取抑制剂,NASSANE与特异性5-HT受体拮抗剂,NDRI/NARI DA与NE再摄取抑制剂,Others其他,抑郁症,单一药物治疗SSR
11、I SNRI NaSSA或TCA,减药或换药,加量,巩固治疗46个月,换用另一种SSRI,如无效，换用SNRI或SaSSA,若仍无效可用TCA,继续治疗,换用另一种SSRI,如无效，换用SNRI或SaSSA,若仍无效可用TCA,维持原剂量6-9个月,心境稳定剂,换用另一类型抗抑郁药物,联合用药,继续治疗,ECT,部分缓解或无效,出现严重不良反应,完全缓解,无效,有效,有效,有效,有效,无效,完全缓解,无效,有效,无效,抑郁症药物治疗指南,抗抑郁全程药物治疗策略,急性期 快慢组合用药,维持治疗期 减量停药,全程治疗,巩固期单一用药,（五）用药注意事项,药物宜小剂量开始逐步递增 治疗早期可以酌情联
12、用苯二氮革类药物 及时调整药物剂量，及时处理药物不良反应,心脏直立性低血压 高血压心传导阻滞心动过速,泌尿生殖器勃起障碍 射精困难性感缺乏 持续勃起,中枢神经系统眩晕 头痛 震颤镇静 嗜睡 失眠认知损害 神经质 食欲不振 饱感,胃肠道恶心 便秘 消化不良呕吐 腹泻,自主神经系统口干 尿潴留视力模糊 多汗,（六）抗抑郁剂治疗可能引起的副反应,药物剂量增减策略,减量停药缓慢,逐渐增加,直至痊愈,起始剂量较低；逐渐增加剂量,与 同 道 共 勉,1.寻找疾病本质的过程是艰难的,但在找到本质之前，不可忽视对关键症状的处理；2.知道什么人患病比知道病人患什么病更重要；3.诊断是医生的标签，不断动态变化，唯有不变的是我们面前的病人的痛苦冲突和心身症状；4.有时解决当下问题比看好病更现实；5.医生治好病人，而不仅仅是治好病；6.注重整合治疗:生物(药物)-心理-社会综合治疗；7、拓展服务内涵：生物治疗、心理关爱、人文关怀。,谢谢！,有时，免除心理痛苦或许比解除 生理痛苦更重要 以人为本，用“心”帮助！,
