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1、外科学,授课班级：2011农医班授课时间：2012年9月25日上午1-2节台山卫校 李薄冰,第六章 急性器官功能衰竭,一、概述二、急性肾功能衰竭（略）,学习目标,重点：MODS的临床特点难点：MODS的诊断和治疗,一、概述（MODS）,定义：在严重感染、创伤、休克和大手术后两个或两个以上系统器官或脏器功能同时或序贯发生功能障碍的临床综合征。受损器官：包括肺、肾、肝、胃肠、心、脑、凝血及代谢功能等,MODS的病因,休克：长时间组织灌注不足、毒性因子或体液因子直接损伤 感染合并全身炎症反应：脓血症 严重创伤 心跳、呼吸骤停后：延迟心肺脑复苏医源性因素：大量输血和输液、某些药物或诊治措施使用不当 合
2、并脏器坏死或感染的急腹症有慢性基础疾病，再遭受急性损害,慢性基础疾病,患者如果原有某些疾病，在其基础上机体受到上述创伤，损害后更易发生MODS。慢性器官病变：如冠心病、肝硬化、慢性肾病等；免疫功能低下：糖尿病、用免疫抑制剂（皮质激素、抗癌药物等）、营养不良等。,感染与MODS的关系,75%与感染有关，创伤一周后出现MODS 亦可为继发性感染，后者50%细菌培养（+）感染源：腹腔脓血症；肠道细菌移位；创伤部继发感染和胃内容入肺致肺感染 国内统计：消化道穿孔；重症胰腺炎；重症胆管炎；绞窄性肠梗阻。,创伤与MODS的关系,失血、低容量休克、低灌注致后期并发感染 无感染亦可发生MODS，特别是钝性创伤
3、肠菌移位为始动因素,MODS的诱发因素,与原发伤、手术、原发病、年龄、营养有关。,死亡率与衰竭器官数目的关系,MODS的发病特点,1.原发致病因素是急性的。2.器官功能障碍的进行性和可逆性，一经治愈不留器官永久损害。3.是一种综合征。4.诊断的时间是发病或伤后24小时以上。5.24小时以内发生多个器官衰竭或死亡者，为复苏失败。6.慢性病终末期，虽也涉及多器官损伤，但不属于本综合征。,12,常见MODS,各系统器官的功能变化,各系统、器官的功能障碍，有的临床表现比较明显，如心血管、肺、脑、肾；有的要待病变进展到相当程度才有明显的临床表现，如肝、胃肠、血液凝固系统等。,MODS中，肺最先受累且衰竭
4、发生率最高,肺易受累的原因：是循环血液的重要滤器是呼吸与代谢的重要器官,肾的功能变化,肾功能障碍决定MODS的转归：有肾功能衰竭者多死亡无肾功能衰竭者即使有3个器官衰竭也有希望存活,肝的功能变化,胃肠道的功能变化,心脏的功能变化,免疫系统的变化,凝血系统的变化,系统器官衰竭的发生率和次序,肝,肾,肺衰竭 肺血管阻力,右心负荷 右心衰竭,心输出量、PaO2 全身组织器官缺氧与酸中毒,肝 脏 受 损,各系统、器官的相互作用,肝 脏 受 损,吞噬、解毒功能,循环：ARDS、ARF,肝静脉,全 身：MODS,肠道细菌、毒素,MODS的诊断依据,有病因及诱发因素全身炎症反应综合征(SIRS)出现多个器官
5、功能障碍SIRS标准(符合其中二项或二项以上)体温38或36心率90次/分呼吸20次/分或PaCO24.3kPa(32mmHg)血象:白细胞12109/L或4109/L，或不成熟白细胞10,MODS的诊断注意事项,掌握MODS高危因素，如创伤、感染和中毒。了解患者发病前的机体状态，有重要脏器慢性疾病或功能障碍者，易发生MODS。肺、肾或中枢神经的症状常先出现。早期作出定性诊断，可进行试验性治疗。发现某一器官有衰竭，应有目的地检查其他器官的功能状态以达到预先控制和中断MODS连锁反应。,MODS的预后,影响因素功能障碍的脏器数目脑、凝血及肾功能恢复小原发病或原发病因素祛除或控制得越早，脏器功能恢
6、复可能性越大最先出现肺功能障碍，轻为急性肺损伤，重为ARDS。肾功能障碍多死亡，达79%。受累器官数与死亡率：2个器官59；3个器官75，4个或4个以上100%死亡。年龄:65岁以上死亡率可再增加20。,MODS的治疗原则,祛除病因，控制感染，止住触发因子，有效抗休克，改善微循环，重视营养支持，维持机体内环境平衡，增强免疫力，防止并发症，实行严密监测，注意综合防治。综合治疗纠正缺氧：液体复苏、呼吸支持防治感染：引流、抗生素阻断病理反应：血液净化稳定内环境：电、酸、碱紊乱免疫调理：细胞和体液,器官功能支持呼吸机人工肾人工肝肠道粘膜保护护心药物,早期复苏，防止缺血,纠正显性失代偿性休克:“需要多少
7、补多少”“有什么补什么”警惕隐性代偿性休克低容量性休克不应使用血管活性药抗氧化剂和氧自由基清除剂：早期足量使用维C、E、谷胱甘肽,控制感染,尽量减少侵入性诊疗操作加强病房管理改善病人的免疫功能：加强营养、代谢支持、防止滥用激素和免疫抑制剂。选择性消化道去污染术(SDD)：口服或灌服不经肠道吸收、抑制需氧菌尤其是G和真菌的抗生素（多粘菌素、妥布霉素、两性霉素B）。不包括抗厌氧菌制剂。外科处理合理应用抗生素,循环支持,维持有效血容量支持心脏有效的射血功能：左心衰时纠正缺氧加强心肌收缩力降低心脏前后负荷(扩血管、利尿剂)辅助循环：心脏起搏器,呼吸支持,保持气道通畅：祛痰剂、超声雾化、气管插管、气管造
8、口、加强气道湿化和肺胞灌洗氧气治疗：注意氧中毒机械通气：呼吸机辅助呼吸其他：纠正酸碱失衡、补充血容量、加强营养,肾功能支持,少尿期：严格限制入水量、防止高血钾、控制高氮质血症和酸中毒。多尿期：加强营养，补液量为尿量的2/3，注意补钾。恢复期：加强营养。血液透析及血浆置换。,肝功能支持,补充足够的热量和辅以能量合剂，维持正常血容量，纠正低蛋白血症。控制全身感染：抗生素选择避免肝毒性。肝脏支持系统：人工肝透析。,代谢支持,增加能量供给：为普通病人的1.5倍。提高氮与非氮能量的摄入比:1:1501:200，蛋白:脂肪:糖=3:3:4。尽可能通过胃肠道摄入营养：最佳途径是经口进食。,防治应激性溃疡,控
9、制脓毒血症，矫正酸碱平衡，补充营养，胃肠减压。不一定需要抗酸治疗。生长抑素：善得定、施他宁治疗胃肠道出血。,中医药支持,大承气汤：【组成】大黄（12克）厚朴（15克）枳实（12克）芒硝（9克）【方歌】大承气汤用硝黄，配伍枳朴泻力强，痞满燥实四症见，峻下热结宜此方【作用】降低肠道毛细血管通透性，减少炎症渗出；保护肠粘膜屏障，阻止肠道细菌及毒素移位；促进肠道运动，加速肠道细菌及毒素排出体外；改善肠道血运，增加肠血流量，改善低灌注状态；有明显抗大肠杆菌等革兰阴性杆菌作用；促进胆汁分泌和胆囊收缩，松驰奥狄氏括约肌；中和内毒素，消除自由基。复方中药重视全身调整，在MODS的治疗中是可取的。,MODS的预
10、防原则,降低致病因素的严重性 早期减轻炎性反应的程度 正确复苏、消减感染灶 避免手术及药物处理失当 纠正原有的器官功能障碍和营养不良早期有效的止血，清创及骨折固定 严重急腹症如坏死性胰腺炎，绞窄性肠梗阻腹膜炎等的正确处理腹腔内隐性感染病灶的清除,正确的施行手术治疗，避免手术操作上的失误维持正常的胃肠道功能，早期口服饮食 提供足够的氧供和营养物质慎用H2阻滞剂合理使用抗菌素选择性肠道制菌（SDD）,MODS的预防措施,处理各种急症时均应有整体观念，尽可能达到全面的诊断和治疗，积极治疗原发病。重视病人的循环和呼吸，尽可能及早纠正低血容量、组织低灌流和缺氧。预防感染是预防MODS极为重要的措施：清除
11、坏死组织和感染病灶，控制脓毒症，合理使用抗生素，避免SIRS和二重感染发生。,尽可能改善全身情况，如体液、电解质和酸碱度的平衡、营养状态、心理活动等，因为其与器官系统功能相关，给予免疫调理治疗。及早治疗任何一个首先继发的器官功能不全，阻断病理的连锁反应以免形成MODS。保护肠粘膜的屏障作用。及早治疗首发器官功能障碍。,患者，男，43岁。因饮酒后腹胀1天，急剧上腹痛3小时入院。查体：T 36.1,P 86次/分,R 19次/分,Bp 128/94mmHg。心肺未见异常。腹部平软，左上腹明显压痛，轻度反跳痛。移动性浊音(-)。辅助检查：血胰淀粉酶 1970 U/L。血糖8.2mmol/L。血常规：
12、WBC 10109/L,N 70%,L 28%。B超:急性胰腺炎。诊断为急性胰腺炎,给予抑制腺体分泌、抗感染、补液及对症治疗,病情未见好转。,病例分析,两天后上腹疼痛加重，伴发热心慌和呼吸急促，给予高流量氧不能缓解，动脉血氧饱和度87%，持续下降。尿少，24小时180毫升。查体:T 38.3,P 123次/分,R 42次/分,Bp 103/72mmHg。神志恍惚。双肺呼吸音粗,可闻及散在湿罗音。心音低。腹部明显膨隆,腹肌紧张,全腹压痛,反跳痛,左上腹为重。移动性浊音(+)。肠鸣音消失。生化:ALT 83.40/L,AST 163.40/L,总胆红素57.1mol/L,直接胆红素 39.30mo
13、l/L,尿素氮 19.29 mmol/L,肌酐 206.3mol/L,血糖16.1 mmol/L,淀粉酶 350.10 U/L,脂肪酶1847.40 U/L。尿淀粉酶 457.5 U/L。,参考答案,累及器官：肺、肾、心、肝、腹膜、脑诊断：急性重症胰腺炎合并MODS,患者合并ARDS，急性肝脏损害，急性心肌损伤，为重症急性胰腺炎合并MODS。立即气管插管，呼吸机辅助呼吸，行剖腹探查术。术中见腹腔内血性脓性液体近300ml，胰腺广泛皂化，明显肿大，质硬，胰头部有少量片状坏死灶。术中放置多根腹腔引流管持续引流。术后继续呼吸机正压通气，抑制胰腺分泌，广谱抗生素控制感染，并给予IPD及对症支持治疗。病
14、人病情好转，两周后成功脱掉呼吸机。,（IPD：间歇性腹膜透析）,小结,MODS是在严重感染、创伤、休克和大手术后两个或两个以上系统器官或脏器功能同时或序贯发生功能障碍的临床综合征。其受损器官包括肺、肾、肝、胃肠、心、脑、凝血及代谢功能等。,思考题,黄某，男，43岁，卡车炸药爆炸受伤，昏迷、气急、血压下降等。诊断：颅骨骨折、脑挫伤、肺挫伤、血气胸、空肠破裂、腹膜炎、左胫腓骨粉碎性骨折截肢治疗后继发气性坏疽，行股骨中段截肢，经抢救后出现MODS【脑、肺、循环、肝(原有肝硬化)、肾、胃肠等衰竭】和内环境紊乱。,伤后第8天因血压测不清、心率170/min、Pa0241mmHg、深昏迷，行大剂量激素甲强龙首次1000mg冲击、升压药直接注射等，取得病情转机，后因肠源性大肠杆菌脓血症、低蛋白血症采用白蛋白20g，1次/6h+速尿2040mg，肠内外营养加生长激素、抗生素等。后作纤支镜检发现隆突上2cm有一21.5cm黑色血痂。经综合救治转危为安。思考题1.该患者是联合伤还是复合伤？根据何在？2.该患者MODS的致病因素有哪些？,小知识：气管隆突,气管隆突为一矢状位的突起，也就是气管分叉的地方。气管始于第6颈椎水平，上端与环状软骨下缘相接，下端在气管隆突水平分为左右两主支气管。,
