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1、百草枯中毒,护理查房,主要内容,概述,临床表现,诊断与治疗,新进展,护理措施,护理诊断,病史汇报,健康教育,病史汇报,2013.12.13.22：30：患者 黄振付，男，33岁，系自服“百草枯”一口（具体量不详）后1小时被送至医院洗胃，5小时候转入抢救室。T：36.3，P：80次/分，R：19次/分，BP：SPO2：100%。神志清楚，精神欠佳，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音，腹软，剑突下压痛(+),反跳痛（-）。双下肢无浮肿。急查CT,血RT,生化无特异性表现主诉：恶心，呕吐,病史汇报,入院后完善相关检查，给予思密达和甘露醇吸附导泻以减少毒物吸收，甲强
2、龙，阿奇霉素抑制炎症反应，VitE抗氧化，血必净、环磷酰胺防止肺纤维化的形成，维生素C等清除氧自由基，同时护胃，保护重要脏器等加强支持治疗；护理上给予心电监护，床上洗头、全身檫洗，碳酸氢钠漱口，密切观察生命体征及呕吐物、排泄物、尿量等的变化。保持床单位清洁，给予心理护理。,病史汇报,2013.12.14.1:005:20遵医嘱行血液净化，患者拒不配合，经 多次劝说，方于5：20开始经右侧股静脉置管，实施血液净化。2013.12.16.6:00PT示凝血酶原时间9.7(10.5-4.5)活化部分凝血酶原时间18.1（22-38）纤维蛋白原纤维蛋白原1.54（2.05.0）2013.12.16 查
3、CT示右肺高密度影，血RT示白细胞10.6（4-10），中性粒细胞85（50-70），生化无特殊表现。,病史汇报,2013.12.17患者自述口腔疼痛，检查发现患者口腔黏膜发生糜烂2012.12.18 复查CT示右肺高密度影，左侧胸腔积液,概述,又名对草快，国内商品名为，克芜踪，“龙卷风”“天除”“迅达”“迅锄”“一把火”“一扫光”“草枯宁”吡啶类，中等毒性 速效触灭类，接触土壤后迅速失活致死量13g致死率：国外64%国内85%95%,百草枯(Paraquat,PQ),概述,百草枯中毒机制,进入人体的百草枯被肺细胞摄取,其浓度比血液高1090倍,在肺内产生大量活性氧自由基,造成细胞脂质过氧化,
4、破坏细胞膜结构,引起肺内出血,肺水肿,透明膜变,肺纤维化,肾及心肌细胞坏死,肝损伤等多器官功能损坏.早期中毒患者多死于多脏器损害,后期多死于肺纤维化,概述,严重程度分级,临床表现-消化系统,口服中毒者有口腔烧灼感，唇、舌、咽黏膜糜烂、溃疡，吞咽困难。剧烈呕吐、腹痛、腹泻，甚至出现呕血、便血、胃穿孔。部分患者中毒后23日出现中毒性肝病，表现肝区疼痛、肝脏肿大、黄疸、肝功能异常。,临床表现-呼吸系统,肺损伤是最严重的表现。小剂量中毒者早期可无呼吸系统症状，少数表现为咳嗽、咳痰、胸闷、呼吸困难、紫绀，双肺可闻及湿罗音。大剂量服毒者可于2448h出现肺水肿、肺出血，常在13日因急性呼吸窘迫综合征（AR
5、DS）死亡。经抢救存活者，部分患者12周后可发生肺间质纤维化，肺功能障碍导致顽固性低氧血症，呈进行性呼吸困难，导致呼吸衰竭死亡。,临床表现-泌尿系统,中毒后1-3天可出现尿蛋白、管型、血尿、少尿，血肌酐及尿素氮 升高。严重者发生急性肾功能衰竭。早期肾损害预示预后不良。,临床表现-中枢神经系统、皮肤粘膜,可表现为头晕、头痛、幻觉、昏迷、抽搐。皮肤接触百草枯后，局部可出现暗红斑、水泡、溃疡，高浓度的百草枯液接触指甲后，可致指甲脱色、断裂，甚至脱落。眼部接触后可引起结膜及角膜水肿、灼伤、溃疡等。其他：可有发热、心肌损害、纵膈及皮下气肿、鼻出血、贫血等。,早期诊断,有百草枯服毒史和早期临床表现。毒物检
6、测 可见不同程度百草枯成分。X线片、CT 可见肺水肿、间质性肺炎、胸膜炎、间质 肺纤维化、心影扩大或显示心包积液，胸腔积液。血检验 示白细胞升高，肝功能下降。ECG 见心肌缺氧损伤或坏死等表现。血气分析 示低氧血症、呼碱或呼酸，尿定性检测：尿液中加碳酸氢钠和硫代硫酸钠 变蓝色或绿色为阳性 变黑表示 百草枯浓度很高,早诊断、早治疗是治疗成功的关键！,治疗要点,输液、利尿、血液净化,催吐，洗胃，特殊导泻,激素、免疫抑制剂、抗氧化及抗纤维化药物,1.阻止毒物继续吸收,2.加速毒物排泄,3.防止肺纤维化,护胃、保护重要脏器，维持口腔黏膜完整性,4.对症与支持疗法,洗胃液的选择：活性炭，白陶土，泥浆水，
7、5%碳酸氢钠,活性炭无明显作用白陶土，泥浆水有确切效果碱能水解百草枯生成毒性较低的物质,2.5%碳酸氢钠含漱，Q4h.思密达局部应用：碳酸氢钠液漱口口腔局部用棉签蘸涂思密达混悬液(思密达30g加入50ml温开水），重度用思密达30g加生理盐水200ml稀释后进行含漱。机理：覆盖消化道，加快创面愈合，促进上皮细胞恢复、再生，能使细胞脱水减轻溃疡水肿，并能激活凝血因子起止血作用。益口含漱液：1015 ml含漱，每次含漱时与口腔黏膜充分接触23 分钟后吐出；昏迷患者采用止血钳夹益口液棉球擦洗口腔，3次d。机理：杀菌，促进口腔黏膜表皮增生，软化口腔毛细血管来保护和修复口腔溃疡。,护理查体,重点：1.T
8、、P、R、BP 2.意识状态 3.皮肤黏膜：颜色，皮疹，皮肤黏膜下出 血，破损与溃疡（皮肤及口腔黏膜）4.肺，触诊触觉语颤，听诊有无浊音、实音 及啰音 5.腹部压痛，肝脏触诊，脾脏触诊,护理诊断,低效性呼吸型态疼痛 消化道损伤并发症-MODS体液不足 有感染的危险 有再次自杀的危险焦虑、恐惧,护理诊断、措施、评价,低效型呼吸形态与肺功能下降有关,密切观察患者呼吸频率、节律、深浅程度及四肢、口唇颜色；保持呼吸道通畅，密切监测血氧饱和度和血气分析，听诊双肺呼吸音，综合判断有无缺氧及其程度，及时处理肺部并发症；遵医嘱按时使用抗感染和抗肺纤维化药物，并观察药物疗效；一般不予吸氧，只有在PO240mmH
9、g并出现严重缺氧症状才给予低流量吸氧，发生呼吸衰竭、ARDS时早期应用机械通气；保持病室内安静、空气新鲜，鼓励患者深呼吸，按时拍背，协助咳痰，避免咳嗽、用力屏气，做好各项生活护理,预期目标：患者能维持有效呼吸，无呼吸困难评价：暂无胸闷，气喘等不适主诉,护理诊断、措施、评价,疼痛与中毒造成消化道灼伤有关,洗胃时动作轻柔,防止出血穿孔做好口腔护理，同时观察口腔黏膜情况，有无感染及出血进食后应鼓励患者进餐若因口咽疼痛不能进食者，可用生理盐水200ml加利多卡因100mg,让患者含漱，或者留置胃管鼻饲，以减轻痛；给予心理护理，帮助其转移注意力，以减轻对疼痛的敏感。,预期目标：减轻疼痛，使之不影响日常生
10、活评价：患者疼痛影响进食,护理诊断、措施、评价,消化道损伤与百草枯的腐蚀性有关,密切观察口腔黏膜、腹部情况、大便颜色和次数、量等，及时了解有无消化道出血，如出现腹部疼痛、消化道出血应遵医嘱给予止血药物，若有严重消化道出血穿孔时禁用导泻剂；保持口腔清洁，用生理盐水每天2次口腔护理，用5%碳酸氢钠或口腔含漱液每日三次漱口；插管和洗胃时动作应轻柔，负压不能超过0.03Mpa,避免损伤消化道；不出血或出血停止后，可进无渣流质饮食，早期如牛奶、米汤等，也可给予酸果汁和高碳水化合物类，如进食困难行鼻饲；,预期目标：患者无消化道损伤，黏膜完好评价：患者出现消化道损伤,护理诊断、措施、评价,并发症-MODS与
11、中毒引起 有关,密切观察患者的生命体征和尿量，准确记录24小时出入量，及时准确采集标本，发现异常及时报告医生，并及时处理；遵医嘱按时补液，并观察药物疗效和副作用，避免使用对肝脏有损害的药物，监测肝肾功能、电解质、血气分析等情况，并随时调整治疗方案；严密观察患者有无黄疸、肝区疼痛、腹胀等情况，观察尿量及性状、颜色等必要时行血液灌流，,预期目标：患者各器官功能良好，未发生MODS评价：患者未出现呼吸衰竭、肾衰、肝功能严重损害,护理诊断、措施、评价,体液不足与呕吐、导泻体液丢失过多有关,密切观察患者的意识和生命体征变化，监测中心静脉压；定时监测患者的血气分析和水电解质，遵医嘱补液，补充足够的水、电解
12、质，观察补液的疗效，纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱及时准确记录出入量，监测尿量和尿比重，为补液提供有效依据；观察患者的黏膜情况和皮肤弹性、温度，口唇颜色和干燥程度；加强基础护理，做好皮肤的护理。,预期目标：患者维持正常的体液平衡评价：患者未发生水、电解质，酸碱严重失衡,护理诊断、措施、评价,有感染的危险与PQ腐蚀粘膜导致破损有关,严格无菌操作，做好各导管的护理，遵医嘱按时使用抗生素，并密切观察药物疗效；密切监测体温，体温过高给予物理降温；定时翻身、拍背，振动排痰，促进痰液排出；每天两次口腔护理，做好各项基础护理；,预期目标：患者感染得到控制，评价：患者体温正常，未做细菌培养,护理诊断、措施、评价
13、,有再次自杀的危险与患者的心理有关,密切观察患者心理变化，了解其内心情感反应，根据患者的个性特征对其实施相应的心理疏导，帮助树立战胜疾病的信心；加强防护，24h专人护理，床旁加护栏，必要时用约束带加以固定，做好探视者的工作，采用和蔼可亲、乐观豁达的态度，切忌对服毒原因寻根问底，使患者的心理获得一定的慰藉；医务人员及家属尽量不要在患者面前谈论病情和预后，及时将良性信息反馈给患者，使其树立对生活的信念和战胜疾病的信心。积极配合治疗和护理。,预期目标：患者情绪稳定，积极配合治疗评价：患者能积极配合治疗,护理诊断、措施、评价,皮肤完整性受损的危险-与导泻、消化道损伤有关,及时清水冲洗头发及皮肤，更换清
14、洁衣物，防止毒物继续吸收及皮肤灼伤患者大便后给予及时清洗肛周皮肤，保持清洁干燥，及时更换脏尿垫，保持床单位清洁平整；密切观察肛周皮肤情况，若出现刺激症状，及时处理，可外涂金霉素软膏；按时翻身，按摩受压部位，促进局部血液循环。,预期目标：患者皮肤组织完好评价：患者无皮肤破损,护理诊断、措施、评价,焦虑、恐惧与对疾病恐惧、担心预后有关,护理人员应同情理解并尊重患者，耐心倾听患者的述说，了解其焦虑恐惧的原因，了解其需求，帮助其分析，针对原因给予心理护理，并满足其合理要求；向患者介绍病情和救治成功的病例，使其树立战胜疾病的信心，积极配合治疗和护理；争取家属的支持和配合，关心体贴患者，使其鼓起对生活的信
15、心；运用娴熟的护理技术和精湛的医术，使患者信任并配合治疗。,预期目标：患者情绪精神状态良好，积极配合治疗评价：患者焦虑减轻，精神状态较好,心理护理和健康教育,根据中毒后病程的3个阶段进行心理护理和健康教育,第一阶段：此类病人以口服自杀为主，情绪不稳定，经历了洗胃、导泻、血液灌流等痛苦的治疗过程，易出现恐惧、焦虑、失眠、忏悔、悲观失望等心理。应先稳定病人情绪，鼓励病人说出内心感受，给病人以安慰，取得家属配合，尽量不在病人面前谈论病情和预后，并帮助病人及家属尽快熟悉自己的责任医生和护士、饮食起居、周围环境，消除紧张焦虑。,第二阶段：表现为多个脏器的相继受损。耐心向家属和病人解释病情，使其认识到毒物
16、的危害性，给病人情感上的帮助，指导用亲情温暖病人，鼓励病人树立生活的信心。,第三阶段：一般在吞服后2 d14 d出现明显的迟发肺纤维化症状，导致缺氧死亡，能存活的病人因中毒造成的身心痛苦及不良预后而产生灰心、失望等情绪。护理人员应同情关心体贴病人，在出院时指导清醒病人学会，放松自己，欣赏自己的为人，意识到自己存在的重要性，并选择健康的生活方式。,百草枯中毒治疗研究进展,新近有认为胃肠道注入乙醇能降低百草枯中毒病死率，我国学者应用复方丹参液(30-40mg/d)、东莨菪碱(2.4-10mg/d)和地塞米松(25mg/d)改善微循环，清除氧自由基，维护器官功能，降低病死率，取得了较好疗效；血必净注射液、乌司他丁具有明显的抗炎作用，对于百草枯中毒肺损伤具有一定的疗效 实验研究表明，氨溴索具有一定的促进肺表面活性物质相关蛋白A合成及分泌的作用,能减轻百草枯中毒所致急性肺损伤 吸入含一氧化氮的氧气，改善肺部气体交换。肺移植治疗百草枯中毒引起的肺纤维化，迄今为止仅瑞士有1例成功地报道，其余全部死亡，成功移植困难很大。,
