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1、临床护士如何提高临床思维及工作能力,暨南大学附属第一医院副主任护师硕士生导师罗 洪,内 容,临床思维的内涵如何建立护理临床思维如何提高临床工作能力,案例一,女性,55 岁,1 天前于晚餐后出现中上腹闷痛,无涉及它处,能够忍受,无呕吐,半小时后转为阵发性绞痛,双肩部也感酸痛,恶心,呕吐胃内容物1 次,呕吐后腹痛无明显缓解,无发热、咳嗽、心悸、胸痛、血尿等。体检:T 36.8,P 92次/分 BP150/90mmHg,案例一,神志清楚,自动体位,左锁骨上等处浅表淋巴结不大,巩膜可疑黄染,心肺未见明显异常,腹平软,上腹部正中有深压痛,无反跳痛,余部位无压痛,莫菲征阴性,肝脾未触及,肝胆区有叩击痛,肾
2、区无叩击痛,肠鸣音正常,双下肢无浮肿。,案例一,该患者的病历特征是:(1)中年女性,中上腹痛(先闷痛后绞痛)1天,呕吐后疼痛无缓解(2)巩膜可疑黄染,中上腹深压痛,肝胆区叩击痛阳性。其突出表现是“中上腹痛”该病例的医疗临床思维是。？,案例一,临床诊断思维(1)定位诊断 系统 脏器 鉴别(2)定性诊断 炎症 结石 蛔虫 肿瘤(3)病情判断 优先 重中之重(4)伴发病诊断,案例一,临床治疗思维(1)选择适合的检查手段(2)选择合适的治疗方法(3)正确评价治疗效果,临床思维模式（四步法）,1.收集临床资料详细询问病史、细致体检、认真收集辅助检查资料和治疗随访资料 2.总结病历特征仔细判断所收集到资料
3、的价值,按其重要性大小,选出一个或几个重要临床表现,进行概括,临床思维模式（四步法）,3.诊断思维(1)定位诊断本例疾病定位于消化系统(胆绞痛?)中上腹绞痛/呕吐后疼痛无缓解/巩膜可疑黄染/肝胆区叩击痛(2)定性诊断 本例考虑“胆绞痛”,根据病历特征,胆道结石的可能性,需要有关辅助检查,临床思维模式（四步法）,3.诊断思维(3)病情判断:“胆道结石”,考虑结石部位/数量/大小,急性胆管炎？。等(4)伴发病诊断:如高血压病、冠心病、糖尿病等患者“BP150/90mmHg”,超过正常范围,是疼痛应激引起血压升高,还是有高血压病?需要进一步观察,临床思维模式（四步法）,4.治疗思维(1)根据初步诊断
4、,选择适合的检查手段肝胆胰腺系统B 超检查/血常规检查/心电图、血尿淀粉酶检查(2)选择合适的治疗方法（保守？手术？）(3)正确评价治疗效果,医学临床思维模式,案例二,男性，58岁，晨起感右侧肢体无力，不能活动。口角歪斜、语言不清。感到头疼头晕，无大小便失禁。2小时后来我院急诊，头颅CT检查未见异常。既往有高血压、高血脂病史5年；糖尿病病史8年体格检查：T 36,R18次，BP160/95mmHg HR 80次，律齐，心前区可闻及级收缩期杂音。余未见异常,案例二,归纳本病史特点：中老年男性，突然起病睡眠中发病，晨起发现右侧肢体偏瘫口角歪斜、语言不清伴有头痛、头晕头颅CT检查未见异常脑血管造影示
5、：脑血栓,案例二,进一步收集社会、心理方面资料：日常生活不规律，睡眠质量差，易做梦 喜欢肥腻饮食，常饮酒、抽烟 大专文化，部门领导；性格外向，喜熬夜 患有高血压、糖尿病多年，未进行正规治疗 家庭条件好，三口之家，关系和睦 同事关系融洽；无医疗费用顾虑，担心疾病康复程度与出院后能否工作,护士的临床思维在那里？,入院评估执行医嘱完善检查治疗护理,护理临床思维？,为什么思维简单？,执行医嘱为主要工作内容,教育背景学院教育教学模式临床带教模式临床实践（护理程序？）,临床思维的内涵,一、思维的定义：是人脑在感知的基础上，对所有获得的信息进行比较、分析、抽象、判断、推理的认识活动。思维的特征：概括性 间接
6、性 逻辑性 物质属性,临床思维的内涵,二、科学思维的形式整体性思维具体性思维联系性思维连续性思维,临床思维的内涵,三、科学思维的方法分析与综合法归纳与演绎法 辩证思维法形象思维法比较鉴别法,临床思维的内涵,三、科学思维的方法1、分析与综合法定性分析 回答“有没有”、“是不是”定量分析 回答有多少因果分析 原因引出结果,回答为什么可逆分析 结果成为反过来的原因分析系统分析 动态的、多层次的分析,临床思维的内涵,三、科学思维的方法2、归纳与演绎法归纳是从众多特殊事物的性质和关系中概括出一大群事物共有的特性或规律的逻辑推理方法,从客观事实认识一般科学原理的重要手段和归纳法相反，演绎则是从一般到个别的
7、推理方法,临床思维的内涵,三、科学思维的方法3、辩证思维法辩证思维方法的基本特征：联系的特征发展的特征对立统一的特征,临床思维的内涵,四、临床思维1、临床思维的定义 思维是人脑对客观事物间接的、概括的反映。它所反映的是客观事物共同的、本质的特征和内在联系 临床思维是指医护人员在诊治病人的过程中，对疾病现象进行的一系列思维活动,临床思维的内涵,四、临床思维2、临床思维的特征：临床思维对临床客观现实的反映具有间接性、概括性、能动性和与语言共存性的特征,临床思维的内涵,四、临床思维3、间接性：是通过其他事物的媒介来认识客观事物，即借助于已有的知识经验，来理解和把握那些没有直接感知过的，或根本不可能知
8、道的事物，以及预见和推知事物发展的进程,临床思维的内涵,四、临床思维4、概括性：是把同一类事物的共同特征和本质特征抽出来加以概括 在临床思维过程中，医务人员对临床征象的概括表现出不同的水平，既有感性的概括，也有理性的概括,临床思维的内涵,四、临床思维5、临床思维的特点：主体性和客体性的交错和相互作用个体性时间的紧迫性和资料的不完备性 动态性 逻辑思维与非逻辑思维的统一,临床思维的内涵,四、临床思维5、临床思维的特点：（1）主体性和客体性的交错和相互作用医务人员和病人的关系是主客体关系 医务人员是临床认识和行动的主体，他在临床思维中起主导作用病人是临床认识的客体，但病人具有主观能动性，他不同于自
9、然界中一般的客体；病人能够有意无意地参予临床思维（诊断、治疗等）,临床思维的内涵,四、临床思维5、临床思维的特点：（2）个体性疾病有共同的特征和规律 临床医学所医治的是具体的患病的个人“每一个病人都是一个独特的个体，每一例病人的诊疗过程都是一次独特的科学研究过程”,临床思维的内涵,四、临床思维5、临床思维的特点：（3）时间的紧迫性和资料的不完备性救死扶伤的临床工作有很强的时间性（危重病人）短时间内做出决断、进行治疗 疾病发展是一个逐步暴露其特点的自然历程 在不太完善或接近完善的资料基础上作出判断和决策,临床思维的内涵,四、临床思维5、临床思维的特点：（4）动态性临床思维的认识对象是活的病人和正
10、在不断发展变化着的疾病诊断明确了还要不断验证治疗护理中还要不断观察患者的种种反应，随机应变注意调整方案 临床思维不是一次完成的，而是一个反复观察、反复思考、反复验证的动态过程,临床思维的内涵,四、临床思维5、临床思维的特点：（5）临床思维是一个逻辑思维过程患者作为医疗的对象，即客体方面，具有社会心理性，属非逻辑因素方面临床判断不仅为逻辑推理所决定，还要考虑到伦理学问题和社会经济情况等内容 在生物、心理、社会医学模式的更广阔的范围内来研究和提高临床思维,五、护理临床思维是指运用理论、智力和经验对患者存在的或潜在的护理问题进行评估、诊断、护理、预防等思维过程或思维活动,如何建立护理临床思维,五、护
11、理临床思维现状单向性思维 封闭性思维 求同排异性思维机械性思维,如何建立护理临床思维,五、护理临床思维现状1、单向性思维偏重于感性认识和经验,具有直观的特点,这种思维方式往往经验成分多于理论成分2、封闭性思维是一种习惯性思维临床护理长期以来沿用的护理常规、操作常规、分工负责流水作业、按医嘱进行的护理行为都是形成封闭性思维的基础,如何建立护理临床思维,五、护理临床思维现状3、求同排异性思维在封闭性思维的框架下,制定规范或各种表格加以统一,使原来很不成熟的实践在未经检验的情况下急于做出硬性规定,表面上看起来规范,实际上使专业行为导向行政化4、机械性思维长期习惯于流水作业的临床护士,以操作为主要工作
12、内容,如何建立护理临床思维,六、护理临床思维的培养与建立惯性思维惯性思维逻辑思维评判性思维思维导图,如何建立护理临床思维,六、护理临床思维的培养与建立1、惯性思维的利弊惯性思维即“习惯性思维”。是指人们在思考、解决问题时容易套用固定的思路或模式的意识倾向。在日常的活动中，慢慢养成的一种自觉或者不自觉的习惯惯性思维也是一种非常重要的思维方式,黄女士早上出门，总是习惯性的丢三落四。这个坏习惯，惹了不少麻烦，不是下楼没有车钥匙，就是出门没有手机电池之类的事情。后来养成一个习惯，每次下班进门把第二天出门要带的东西放到一个固定的地方，久了，就成了一种习惯。第二天出门，总会是习惯性的抓一把就走了，一个居然
13、不少，哈哈！好的习惯，惯性的思维方式，好好利用，省好些事,如何建立护理临床思维,六、护理临床思维的培养与建立2、惯性思维在护理工作中的体现（1）执行医嘱（惯性/单一/机械）创伤性：穿刺、注射、插管非创伤性：生命体征监测 管道护理 氧疗 标本收集 各种疾病的观察,如何建立护理临床思维,六、护理临床思维的培养与建立2、惯性思维在护理工作中的体现（2）护理：清洁安全舒适皮肤注意事项健康教育,如何建立护理临床思维,六、护理临床思维的培养与建立3、惯性思维逻辑思维（1）护理评估基础资料专科资料护嘱：基础性护嘱专科性护嘱,如何建立护理临床思维,六、护理临床思维的培养与建立3、惯性思维逻辑思维（2）护理（问
14、题）诊断现存问题潜在问题基础疾病专科疾病特点,如何建立护理临床思维,六、护理临床思维的培养与建立3、惯性思维逻辑思维（3）护理措施（计划与实施）针对性专科性个体化量化,如何建立护理临床思维,六、护理临床思维的培养与建立3、惯性思维逻辑思维（4)护理结局（效果评价）结局分类结局分析,六、护理临床思维的培养与建立4、评判性思维评判性思维指严密的、全面的、有自我反省的思维。有了这种思维，在解决问题中就能考虑到一切可以利用的条件，就能不断验证所拟定的假设，就能获得独特的问题解决的答案,六、护理临床思维的培养与建立4、评判性思维倡导打破常规，标新立异倡导质疑，培养提出问题的能力积极开发人的右脑，培养发散
15、思维激发好奇心和求知欲，发展直觉思维培养思维的流畅性、灵活性和独创性展开“幻想”的翅膀,如何建立护理临床思维,六、护理临床思维的培养与建立5、思维导图思维导图是一种革命性的思维工具英国著名心理学家东尼博赞于19世纪60年代发明了思维导图这一风靡世界的思维工具增强超强记忆能力增强立体思维能力（思维的层次性与联想性）增强总体规划能力,如何建立护理临床思维,六、护理临床思维的培养与建立五、临床实践的运用所有工作流程贯穿护理程序每天小查房体现护理程序临床思维在外科护理中运用,如何提高临床工作能力,思维能力（思考能力-评判性思维）观察能力解决问题能力,如何提高临床工作能力,一、思维能力（思考？）学会从直
16、观到分析（联想）学会从单向到多向（立体、多维度）学会从封闭到开放（多学科、信息流通）学会从经验到理论（读书、终身学习）,如何提高临床工作能力,二、观察能力观察力是一种有意识、有目的、有组织的知觉能力。是在一般知觉能力的基础上，当心理活动的有意性达到一定水平时产生的高级知觉活动能力。它不只是单纯知觉问题，而是包含着理解、思考，有目的、有计划的知觉,如何提高临床工作能力,二、观察能力（1）观察的目的性一个人在进行感知时，如果没有明确的目的，那只能算是一般感知，不能称做观察（2）观察的条理性观察是一种复杂而细致的艺术，观察必须全面系统，有条不紊地进行,如何提高临床工作能力,二、观察能力（3）观察的理
17、解性观察力包含两个必不可少的因素：一是感知因素（通常是视觉），二是思维因素在观察过程中，运用基本的思维方法，对事物进行有效地比较、分类、分析、综合，找出它们之间的不同点和相同点，把握事物的特点,如何提高临床工作能力,二、观察能力（4）观察的敏锐性观察的敏锐性指迅速而善于发现易被忽略的信息。科学家和发明家的可贵之处就在于此。敏锐性是观察力高低的一个重要指标,如何提高临床工作能力,二、观察能力（5）观察的准确性正确地获得与观察对象有关的信息。在观察过程中，不只是注意搜寻那些预期的事物，而且还要注意那些意外的情况。对事物进行精确地观察：既能注意到事物比较明显的特征，又能觉察出事物比隐蔽的特征；既能观
18、察事物的全过程，又能掌握事物的各个发展阶段的特点,如何提高临床工作能力,案例一患者，男性，66岁，高血压病1 0余年，常年服用降压药物，血压控制平稳，无任何异常感觉。有一次因为鼻子不通气使用“滴鼻净”。鼻子症状虽然好转了，但每天起床后出现头晕，头部胀痛，头脑不清醒，连续几天测血压波动于170180/110120mmHg之间，服用降压药物毫无效果，感到非常纳闷，去医院看医生进一步检查，心脏彩超、腹部彩超、头颅多普勒、生化全项化验等均未发现异常。于是，医生只好给病人调整服药方案，效果还是不明显。再次来诊时，与护士仔细聊起了自己的情况。敏锐的护士立刻明白了病人的意思，耐心询问近期用药及发病情况后恍然
19、大悟。原来，这位病人血压增高的原因不是降压药物效果不好，而是病人患过敏性鼻炎，使用“滴鼻净”3次日，23滴/次造成的“药源性高血压”。在护士的正确指导下停止使用“滴鼻净”，服用原剂量降压药物后头晕、头痛等症状逐渐消失，血压控制了,如何提高临床工作能力,护士具备的能力1、多学科知识以及药物知识2、思考3、联系性（发散思维）4、观察的敏锐性（易忽略的细节）5、。,如何提高临床工作能力,案例二患者，女性，28岁，已婚。因“胃溃疡”住院治疗。晚饭后病人外出散步，约1小时回病房后自觉下腹部疼痛，且症状逐渐加重，恶心、呕吐咖啡色样胃内容物，大汗淋漓。护士多次询问发病诱因，病人肯定回答是吃了“冰激凌”所致。
20、医生体格检查发现：上腹部有压痛，考虑“胃痉挛”、“胃溃疡并穿孔”？经X线放射透视及B型超声波检查，均未发现腹腔游离气体等异常现象。但患者病情逐渐加重，腹部疼痛、呻吟不止，面色苍白，脉搏细速，血压有下降趋势。当护士再次查看病人时，发现病人贫血貌明显，便仔细询问月经史，并脱下内裤查看，果然发现内裤有血迹，初步判断“官外孕”。立即将自己的判断结果告诉了值班医生，提醒尽快请妇科会诊。会诊结果：宫外孕，失血性休克，即刻急诊手术治疗。术中证实了护士的判断是正确的。,护士具备的能力1、多学科知识2、思考/质疑/执着3、联系性（发散思维）4、敏锐的观察力（易忽略的细节）5、综合分析/判断6、。,解决问题能力二
21、传手的启示。解决问题是一种发展知识和运用能力的过程，是一个过程，而不是一个结果。它是以明确问题为开端，通过收集、分析与问题有关的资料，找到或形成解决问题的可能的方法。最终使问题得以解决的能力,解决问题能力1、目标关注能力（发现问题-质疑）2、观察预见能力（多维知识）3、系统思考能力（逻辑思维-整体）4、计划管理能力（组织领导力）5、有效沟通能力（倾听-表达）6、适应矛盾能力（辩证思维）7、执行到位能力（执行力）,球传出去了没？,各种引流管标识问题解决方案胃肠外科,外科引流管道排出管道：尿管、胃管、腹腔引流管、盆腔引流 管、伤口引流管、T管、鼻胆管等输入管道：胃管、鼻空肠管、胃造瘘管、空肠造 瘘
22、管等,管道标识的作用,等级医院评审明确要求所有的管道必须有标识责任护士每班巡视，及时查看管道名称、留置时间、外露长度等避免管道混淆，连接错误2012年基础护理小组要求管道要有标识,提出问题,管道标识？管道类型？置管时间？,解决问题设定的目标最大程度降低管道不良事件的发生提高护理工作效率，提高护理质量提高胃肠外科各导管标识准确率至 95%,2/22/2023,1、培训：学习临床护理技术规范掌握引流相关护理知识最新导管相关护理文献各种导管护理存在的风险强化管道的风险，提高安全意识，确定管道标识为护理安全管理的重要内容之一,2.操作指导：标识的固定方法标识的粘贴时机标识的书写内容,3.制定工作指引手
23、术室置管：责任护士根据医嘱核对管道和标识名称、日期，做好记录病房置管：责任护士根据医嘱书写标识和粘贴：引流管名称、置管日期、管道外露长度等信息责任护士在引流瓶或引流袋上标注使用期限，方便更换,责任到人：每班查房时检查标识是否清晰，是否脱落，引流瓶（袋）是否到更换时间，到期更换,组长护士长：定期考评，根据存在的问题持续改进，从而养成良好的清晰的管道标识氛围,国内普遍的现状：设计制作各种标识，目前有很多版本我院情况：2012以前，我们用胶布、输液贴、油笔等制作标识，形形色色，很不规范,现在：在基础护理小组的倡导下，已经可以在总务科仓库领到各种标识供临床使用。,效果评价引流管有清晰标识，注明管道的名称和置管时间，管道名称与实际留置管名称相符引流瓶（袋）上有引流名称，标明有效期及下次更换的时间鼻空肠管、鼻胃管、PICC管、CVC管有外露刻度或外露长度具备以上3点视为合格，否则为不合格，缺1项则为不合格,经过调查分析、理论学习、操作培训、实施等措施，管道标识问题得到解决，达到预期目标：各种导管标识准确率95%,谢谢各位！,
