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1、围手术期临床输血,临床输血质量控制中心,交流内容,一、背景二、概念三、术前评估与术前准备四、术中和术后失血与输血五、小结,一、背景,多种原因导致血液资源紧缺 1、医疗服务总量的增长，从1997年到2009年，全国供血量翻了两番，由800吨增长为3600余吨。医疗服务量显著上升。全国住院总人次为例已由2005年的5400余万增加到了2009年的 9000余万。,一、背景,多种原因导致血液资源紧缺2、受长假期和恶劣气候的影响，志愿无偿献血有时会出现区域性和季节性供血紧张，影响部分常规临床工作。,一、背景,多种原因导致血液资源紧缺3、临床用血中仍然存在一些不合理性。一些错误观念在有些医疗机构和医务人
2、员中仍然根深蒂固，有些观点缺少循证医学证据（如输血能够增加抵抗力），有些只是经验之谈（如输血可促进伤口愈合），还有些则缺乏实际依据（如输血可增加营养）。,一、背景,多种原因导致血液资源紧缺4、采供血机构纳入公共卫生安全体系后，绩效分配的改变势必会挫伤采供血机构一线员工的积极性。5、媒体、网络、经济学家等等。,一、背景,美国医师协会及血液制品委员会的一项调查发现，临床手术科围手术期用血量约占全部用血量的66.27%；据广州市血站对广州市大医院医疗用药量的的统计，不同医院围术期用血量为5565%;自治区人民医院围手术期输血近80%，可以说围手术期用血是关键。,二、概念,围手术期是指手术患者从入院，
3、经过术前、术中和术后，直至基本康复出院的全过程。此期对手术患者很重要，可为患者创造良好的心理准备和身体准备，使患者顺利的通过手术和术后迅速的恢复，减少或避免术后并发症。此期又细分为手术前期、手术中期和手术后期三个阶段。临床输血也可以贯穿围手术期的部分或全过程。,三、术前评估与术前准备,输血的主要目的主要有三个方面：1、维持机体的氧供 氧供公式：DO2(ml/min)=CO(L/min)CaO2（ml%）10=HRSVHb(g/dL)SaO21.34+0.0031PaO2(mmHg)10；正常情况下，机体的氧含量为1821ml/100ml。从公式可以看出血红蛋白浓度、心功能和肺功能是决定机体氧供
4、的主要原因。,三、术前评估与术前准备,输血的主要目的有三个方面：2、维持机体的止血凝血功能，主要依靠凝血 物质的补充。3、维持机体的有效循环血容量。,三、术前评估与术前准备,卫生部在2000年颁布的输血指南：b100g/L，病人情况良好，不必输血；b70g/L的急性贫血，应考虑输注浓缩红细胞；b70100g/L，应根据患者的代偿能力、一般情况和其它脏器的病变程度来考虑。,三、术前评估与术前准备,输血应遵循个体化原则，即根据每个病人的具体情况确定输血的需求。掌握输血指征应以Hct(或Hb)和心肺功能为依据。这应通过术中对血标本的检验结果和心肺功能的监测以及对术野的观察等综合判断来决定。对于术前没
5、有贫血而在术中发生急性失血的病人所能耐受的Hb 最低允许值与病人的心肺代偿功能有关。,三、术前评估与术前准备,健康或无心肺疾患的低危人群约为70g/L。心肺功能情况是围术期输血必需考虑的问题，心肺功能在一定程度上决定机体的氧输送；因此，有心肺疾患的病人，能耐受的最低Hb 约为100g/L，若已出现心肺功能不全的病人，由于能耐受的最低Hb可能更高，例如患者需要进行机械通气支持，Hb 120g/L就应考虑输血。然而,无论何种病人当Hb 小于70g/L时均有可能出现组织缺氧的危险,应当立即输入红细胞。,三、术前评估与术前准备,术前评估应该包括:复习医疗记录，进行体格检查和访视病人或家属以确定是否有以
6、下危险:(1)器官缺血(如心肺疾病)，这可能影响最终的红细胞输注指征(如Hb水平)；(2)凝血疾病(如用华法林、氯吡格雷、阿司匹林)，它们可能影响输血中非红细胞的成分;(3)检查是否存在先天或后天血液病，如使用维生素或中草药可能会影响凝血，以前反复使用的药物(如抑肽酶)也会引起过敏反应；(4)向病人告知输血的利弊，并征求他们的意见。目前的术前检查包括但不限于Hb、Hct和凝血，并根据病人情况检查其他项目。,三、术前评估与术前准备,术前准备 术前准备包括:(1)停用或减少抗凝治疗；(2)预防用药(如抑肽酶、-氨基己酸、氨甲环酸)以改善凝血和减少出血；(3)防止或减少同种输血需求。,三、术前评估与
7、术前准备,目前关于推迟手术等待抗凝药物作用消退的文献还不多。有文献支持在大型手术(如择期心脏和整形手术)中使用抑肽酶可以减少失血和输血的病人数。也有文献支持用-氨基己酸和氨甲环酸可以减少失血，但是这些药物对减少输血病人数的作用仍不明确(可疑)。有文献报道了抗纤溶药物的不良转归，包括移植物血栓形成或罕见的大量血栓形成，以及再次使用抑肽酶可能发生严重的过敏反应。,三、术前评估与术前准备,在特殊的人群中(如肾功能不全、慢性疾病导致的贫血、拒绝输血者)，有文献支持用促红素能降低每个病人的同种输血量和需要输血的病人数，但维生素K的作用缺乏足够的文献支持。文献支持住院前自身储血能有效降低同种输血量和输血的
8、病人数，同时也指出采用自体输血的某些不良后果(如差错引起的输血反应，细菌污染)。,三、术前评估与术前准备,择期或非急诊手术前应该停用抗凝剂(如华法林、氯吡格雷、阿司匹林);上述手术应该在抗凝剂作用消退后再进行。如果预测会有大量失血发生，应该给予抗纤溶药；使用促红素能降低同种血的应用；术前使用维生素K可以对抗华法林的作用从而避免新鲜冰冻血浆(FFP)的使用；对需要或要求自体血的患者术前应进行自身储血。,三、术前评估与术前准备,术前应尽可能充分评估以纠正或制定输血相关危险因素的处理方案。择期手术病人的术前准备应包括术前有充分时间停用抗凝治疗。假如时间不够,手术应该延期直到药物作用消退。,三、术前评
9、估与术前准备,氯吡格雷的作用可能会持续一周，而华法林的作用可能持续几天，这取决于病人对拮抗药物的反应(如维生素K、凝血酶原复合物、重组因子活化物、FFP)。当改变抗凝状态时要权衡血栓形成与增加出血之间的风险。要确保病人大量出血需输血时，能迅速得到血液和血制品。,三、术前评估与术前准备,抗纤溶治疗不是常规。然而，这些治疗可以用于大出血高风险的手术病人(如再次心脏手术)以减少同种输血量。抗纤溶治疗的风险/效益比应该依个体评估。,三、术前评估与术前准备,促红素应该在特殊的人群中(如肾功能不全、慢性疾病导致的贫血、拒绝输血者)用以降低同种输血的需求。促红素的使用既昂贵又耗时(需要几周)才能显著增加血红
10、蛋白浓度。维生素K或者其他华法林拮抗剂可用以拮抗华法林并避免FFP的使用。,三、术前评估与术前准备,需要或要求自体输血的病人可以在入院前行自身储血。担心术前引起的贫血可能会增加整个术中自体血或同种血的需求和医疗费用。,四、术中和术后失血与输血,术中和术后的干预包括:(1)输红细胞;(2)凝血障碍的处理;(3)输血不良反应的监测和治疗,四、术中和术后失血与输血,输红细胞 术中和术后可能或实际失血的处理包括:(1)监测失血量;(2)监测血红蛋白和红细胞压积;(3)监测生命器官的氧合和灌注是否不足(如血压、心率、体温、血氧饱和度);(4)输注同种红细胞或自体血(如等容血液稀释和术中红细胞回收)。,四
11、、术中和术后失血与输血,文献支持急性等容血液稀释和术中红细胞回收能减少某些手术(如心脏手术、肝脏手术、大的整形手术)病人同种输血单位数，可以降低病人输血人数。,四、术中和术后失血与输血,术中和术后失血与输血 应定时肉眼评估手术视野并与手术组沟通以评估有无大量微血管出血(即凝血障碍)；持续监测生命器官的氧合和灌注不足。血红蛋白低于60g/l时应给予红细胞，高于100g/l时则不必输入红细胞。当需要或要求自体输血时，急性等容血液稀释和术中或术后红细胞回收都是切实可行的选择。术后反复床旁抽血和其他实验室检查也可能导致明显的进行性失血。术后红细胞回收是避免或将同种输血降低到最少量的可行方法。,四、术中
12、和术后失血与输血,生命体征、实验室数据、综合评估等等成分输血,五、小结,输血必须有明确的输血指征和预期疗效目标(包括量化的目标)，一旦判断应该输血，必须根据病人病情需要选择适当的血液成分制品并确定达到预期疗效需要的输血剂量。大量关于围手术期血液保护措施的成功报道将提倡重新评估异体输血的指征。血液保护策略应建立在内、外科病情资料收集可靠的系统基础上。不同技术的应用主要根据临床医疗中具体情况而选择。通过合理应用各种血液保护技术，将节约短缺的血液资源，并减少输血费用及处理其各种并发症所需的费用。,五、小结,医院各手术科室积极推广合理用血的新技术与新方法。麻醉科开展术前储备自体血、急性等容血液稀释、术中/术后血液回收、加温输液、患者保温、术中快速血红蛋白测定等技术。,五、小结,外科开展围手术期血液管理，包括：手术前详尽评估患者失血危险因素，减少意外输血机率；手术前预存自体输血，促红细胞生成素和铁剂的应用增加储备；开展微创手术，提高手术技术（包括使用超声刀、氩气刀等手术器械），减少术中失血；,五、小结,严格掌握输血指征，减少不必要的输血；大力提倡和普及成分输血，避免或减少全血输入；提高麻醉管理水平，联合使用控制性低血压麻醉技术；血液保护及止血药物的合理使用；手术后体腔或切口引流血的处理回等。,五、小结,血液保护意识的加强是必须的！,谢谢！,有不足之处敬请批评指正,
