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1、颅内和椎管内血管性疾病intracranial and intraspinal vascular disease,石嘴山市第一人民医院神经外科 樊继军,人类死亡的三大杀手,癌 症 cancer 冠 心 病coronary heart disease脑血管病cerebrovascular disease,第一节 自发性蛛网膜下腔出血spontaneous subarachnoid hemorrhage,指脑血管破裂，血液流至蛛网膜下 腔的统称。外伤性蛛网膜下腔出血脑挫裂伤。自发性蛛网膜下腔出血-70-80%为颅内 动脉瘤、AVM需要外科手术处理。,病 因 pathogeny,1、颅内动脉瘤2、颅
2、内血管畸形3、动脉硬化症4、烟雾病5、肿瘤卒中6、血液病7、其他：动脉炎，脑炎，抗凝治疗后,临床表现clinic presentation,1、出血症状：血压升高因素剧烈头痛，恶 心，呕吐，面色苍白，全身冷汗 精神症状：烦躁，意识障碍 昏迷-脑疝-死亡2、脑神经损害：一侧动眼神经麻痹 后交通动脉瘤,3、偏瘫：20%，累及运动区，传导束，血管痉挛4、视力视野障碍：SAH 视N鞘 玻璃体膜下片 状出血,诊 断diagnosis,1、头CT：诊断SAH近100%。2、头MRI：意义不大。MRA-无创，筛选手段。3、DSA：颅内血管病诊断必做检查 明确病因、部位、方向。4、腰穿：容易诱发脑疝，诱发动脉
3、瘤破裂。5、CTA:确定动脉瘤，无创。,治 疗therapy,1、一般治疗：卧床休息，镇静剂，止血剂 镇痛剂，保持大便通畅2、病因治疗,第二节 颅内动脉瘤 intracranial aneurysm,颅内动脉壁的囊性膨出，是蛛 网膜下腔出血的首位病因。年龄4060岁高峰,病 因 pathogeny,1、先天因素：平滑肌发育不良2、后天因素,病理 肉眼：囊性，球形，瘤壁薄。瘤颈极薄-破口处 光镜：瘤壁缺乏中层平滑肌，弹性纤 维断裂或消失，瘤壁内有炎细胞 浸润。电镜：瘤壁弹力板消失,位置分类：颈内动脉-后交通 前动脉-前交通 中动脉动脉瘤 椎动脉动脉瘤 基底动脉动脉瘤 大脑后动脉动脉瘤,大小分类
4、小 型-0.5cm 一般型-0.6-1.5cm 大 型-1.62.5cm 巨大型-大于2.5cm,临床表现clinic presentation,一、动脉瘤破裂出血：无症状，出血后蛛网膜下腔出血症状 每次出血1/4病人死亡 SAH 细胞破坏 血管活性物质 血管痉挛（3-15天）二、局灶性症状：动脉瘤压迫动眼神经，眼睑下垂，瞳孔散 大，光反射消失，外展位固定。巨大动脉瘤-部位-不同症状,动脉瘤出血后病情判断和预后 Hunt五级分级法：一级 无症状，或有轻微头痛和颈强直 二级 头痛较重，除动眼神经等脑神经麻 痹外，无其他神经症状 三级 轻度意识障碍，躁动不安和脑症状 四级 半昏迷、偏瘫，早期去脑强
5、直和植物 神经障碍 五级 深昏迷、去脑强直，濒危状态,诊 断diagnosis,1、确定有无蛛网膜下腔出血 CT首选 腰穿2、MRA：筛选动脉瘤 三维CT：可提供手术决策资料3、脑血管造影：确诊必查手段位置，形 态，内径，数目供血及载 瘤动脉情况。,治 疗therapy,保守治疗，75%病人5年内死 于再出血。手术治疗 1、手术时机：Hunt 一、二级病人早期手术 Hunt 三级以上-病情好转后再手术,2、手术方式：（1）夹闭术（2）加固术（3）孤立术（4）栓塞3、待期手术病人 卧床 镇静 抗纤溶,动脉瘤夹闭术手术录像,第三节 颅内和椎管内动静脉畸形 intracranial and intr
6、aspinal arteriovenous malformation,先天性血管发育异常，包括：动静脉畸形arteriovenous malformation，占多半 海绵状血管瘤cavernous hemangioma 毛细血管扩张症telangiectases 静脉畸形venous malformation 静脉曲张varices,颅内动静脉畸形 intracranial arteriovenous malformation,病理pathology：发育异常血管团 供血动脉和引流静脉畸形血管团 畸形血管团内可见脑组织 周围有脑组织萎缩或胶质增生,临床表现clinic presentatio
7、n,1、出血hemorrhage：脑内、脑室、蛛网膜下腔 3065%左右首发症状2、抽搐 twitch：2167%首发症状 脑缺血，胶质增生3、头痛 headache：50%病人首发4、神经功能缺损5、儿童大脑大静脉畸形vein of Galen,诊 断diagnosis,1、头CT：出血时有意义 增强可见异常增强团块。2、头MRI或MRA：流空，畸形血管。3、脑血管造影DSA：确诊必须手段。供血动脉，引流静脉范围、流速、大小。,治 疗therapy,1、手术切除2、X-刀或r-刀：小于3.0cm，深部，不宜手术3、栓塞治疗4、三者并用：栓塞50%以上-切除-X-刀,第四节 脑底异常血管网症,
8、烟雾病，Moyamoya病，颈内动脉起 始段狭窄或闭塞 脑底出现异常小血管团 在脑血管造影上形似烟雾而得名,病 因pathogeny,不清 钩端螺旋体动脉炎 脑动脉硬化 脑动脉炎 放疗后 先天性发育不良 变态反应性炎症,病 理pathology,肉眼：脑底动脉环主干、动脉管腔狭窄或闭塞，血栓形成。脑底动脉及深穿支代偿增生，交织成网，颅内外血管异常沟通，增生异 常血管网管壁菲薄、扩张，和黍粒状动脉 瘤，易破裂出血。镜下：管壁内弹力层断裂，曲折，增厚中层平滑 肌明显变薄。,临床表现clinic presentation,1、脑缺血cerebral ischemia：TIA发作，反复性神经功能障碍，
9、多见于儿童、少 年。2、脑出血cerebral hemorrhage：黍粒样 动脉瘤破裂，引起SAH,脑出血。,诊 断diagnosis,1、脑血管造影：金标准诊断2、头CT3、MRI,治 疗therapy,缺血-扩血管 颞肌帖敷术 颞浅中动脉吻合,第三节 颈内动脉海绵窦瘘carotid-cavernous fistula,颈动脉海绵窦段破口 动脉血 海绵窦 临床症状诊断：脑血管造影治疗：介入栓塞治疗,第六节 脑卒中外科治疗,缺血性卒中外科治疗 出血性卒中外科治疗,一、缺血性卒中的外科治疗,脑供血动脉（颈动脉和椎动脉）狭窄或闭塞引起缺血性卒中，占脑卒中的60-70%。颈内动脉或椎动脉都可出现闭
10、塞或狭窄，年龄40岁以上，男多于女 原因：动脉硬化症 胶原病 炎 症,临床表现clinic presentation,1、短暂性脑缺血发作（TIA）：短暂神经功能障碍2、可逆性缺血性神经功能障碍（RIND）：时间超过24小时至数天可逆性神经 功能障碍。3、完全性卒中（CS）：梗塞 轻、中、重,诊 断diagnosis,1、脑血管造影：狭窄部位2、头CT或MRI3、颈动脉B超或多普乐超声检查4、脑血流量测定：不对称脑灌注,治 疗therapy,1、颈动脉内膜剥脱术2、介入-支架扩张3、颅外颅内动脉吻合,二、出血性卒中外科治疗,1、高血压动脉硬化晚期病理改变2、年龄：50岁左右高峰3、性别：男多于
11、女4、病理：黍粒状微动脉瘤破裂，豆纹动脉 最多见5、部位：基底节、小脑、皮质下、丘脑、脑干6、病理生理：血肿 颅高压和局部压迫 相应临床症状体征,临床表现clinic presentation,取决部位和量,出血卒中分级,级：轻型，病人意识尚清或浅昏迷，轻偏 瘫。级：中型，完全昏迷，完全性偏瘫；两瞳 孔等大或仅轻度不等级：重型，深昏迷，完全性偏瘫及去脑强 直，双瞳散大，生命体征明显紊乱,诊 断diagnosis,病史history体征sign辅助检查:CT:定位,鉴别诊断differential diagnosis,1脑血管畸形出血2瘤卒中3脑梗塞4Moyomoya病,外科治疗surgical therapy,适应症：部位：基底节，内囊外侧，皮质下 血肿量：幕上20-60毫升 幕下10毫升 状况：意识清，浅昏迷，无脑疝 全身状况；较好 年龄；,脑出血手术录像,
