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1、膀 胱 肿 瘤 bladder carcinoma,2,概 述,膀胱癌是尿路上皮细胞肿瘤中最常见的恶性肿瘤，在发达国家和地区发病率较高。国外，其发病率在男性泌尿生殖系肿瘤中仅次于前列腺癌，居第二位；在国内则占首位。我国，男性膀胱癌的发病率居全身恶性肿瘤的第8位，女性排在第12位以后。膀胱肿瘤高发于50-70岁，男：女为4：1。,3,病因,膀胱癌与所有肿瘤一样，至今病因仍未明确。病因学的可能因素有下列几种。遗传因素 就全世界范围而言，膀胱肿瘤在不同的国家和地区，其发病率有明显差异。西欧和北欧发病率较高，东欧及亚洲国家发病率较低。,4,病因,后天性危险因素1.吸烟 是膀胱癌重要的致癌质。2.环境和
2、职业 现已肯定-萘胺，联苯胺，4-氨基双联苯等是膀胱癌致癌质（长期接触染料，橡胶塑料制品，油漆，洗涤剂等工种，易发膀胱肿瘤）。3.感染炎症4.结石,5,病理,膀胱肿瘤，以恶性为绝大多数。其中尿路上皮细胞癌（移行细胞癌）约占90%以上，腺癌约3%，鳞癌约%，腺鳞混合癌约1.5%，以及为数极少的转移性癌、小细胞癌和癌肉瘤。膀胱癌90%95%以突向膀胱腔内的方式，形成菜花状肿瘤，少数以地毯状生长，极少数呈向膀胱壁内的内翻形肿瘤。,6,病理,1.正常移行上皮 肾盂、输尿管、膀胱及部分尿道内粘膜，均为移行上皮组成。移行上皮的细胞形态介乎于立方柱状细胞与鳞状细胞间。正常平均细胞层厚为57层，病理检查时若细
3、胞层厚超过7层应视为异常。2.单纯性增生 移行上皮细胞超过78层既为单纯性增生。粘膜呈扁平状或息肉状改变，细胞核和结构一般不发生改变。常见于炎症或结石的刺激。,7,病理,3.异常增生 非典型增生：多数学者认为是一种癌前病变。在浅表性膀胱癌的癌旁组织中，若发现有非典型增生，其发展至浸润性癌的危险性较大。囊性和腺性膀胱炎：多被视为一种癌前病变，应注意随访。内翻性乳头状瘤：具有癌变的可能性。4.化生：认为是一种癌前病变。鳞状化生 腺瘤样化生,8,一级 分化良好、低度恶化二级 低分化、中度恶性三级 分化不良、高度恶性,分 化 程 度,9,转 移 途 径,膀胱癌 淋巴转移常见，血行转移多在晚期。,10,
4、浸 润 深 度,原位癌Tis粘膜Ta乳头状、无浸润T1固有层T2浅肌层T3深肌层或穿透膀胱壁T4前列腺或膀胱邻近组织,11,护 理 评 估,(一)健康史,生活因素,药物因素,遗传因素,疾病因素,职业因素,泌尿系肿瘤,12,护理评估,(二)身体状况血尿：是膀胱癌最常见和最早出现的症状。常表现为间歇性无痛性肉眼血尿，可自行减轻或停止，易给患者造成“好转”或“治愈”的错觉而贻误治疗。出血量多少与肿瘤大小、数目及恶性程度不成比例。非上皮性肿瘤血尿一般较轻。,13,护理评估,(二)身体状况排尿异常 膀胱刺激征 排尿困难 尿潴留,晚期：膀胱内的肿瘤组织坏死、溃疡和合并感染所致。,肿块增大堵塞膀胱口,14,
5、护理评估,(二)身体状况肿块及疼痛 浸润癌晚期，在下腹部耻骨上区可触及肿块，坚 硬，排尿后不消退。广泛浸润盆腔或转移时，出 现腰骶部疼痛。,15,护理评估,(二)身体状况全身表现 阻塞输尿管可致肾积水、肾功能不全；下肢浮肿、贫血、体重下降、衰弱等症状；晚期病人，可出现恶病质及肿瘤转移表现。,16,护理评估,(三)辅助检查实验室检查 尿常规、血常规 尿脱落细胞学检查：在病人新鲜尿液中，易 发现脱落的肿瘤细胞，简便易行，故尿细胞学检查可作为血尿的初步筛选。反复多次查以提高检出率。,17,18,膀胱癌尿沉渣涂片,图注:癌细胞大小不等，外形不规则。胞浆呈嗜多色性，边缘不整。核形不规则，染色质粗点网状。
6、可见核仁。,19,护理评估,(三)辅助检查影像学检查：经腹壁B超简便易行，能发现直径0.5cm以上的肿瘤，可作为病人的最初筛选。能了解肿瘤部位、大小、数目及浸润深度，初步确定临床分期。,20,护理评估,(三)辅助检查影像学检查 IVU可了解肾盂、输尿管有无肿瘤以及膀胱肿瘤对上尿路影响，如有患侧肾积水或肾显影不良，常提示肿瘤已侵及输尿管口。膀胱造影可见充盈缺损。,21,护理评估,(三)辅助检查影像学检查 CT和MRI多用于浸润性癌，可以发现肿瘤浸润膀胱壁深度以及局部转移肿大的淋巴结。,22,护理评估,(三)辅助检查膀胱镜检查 为膀胱癌最重要的检查方法，能直接看到肿瘤的部位、数目、大小、形态等，并
7、可取活组织检查。,23,护理评估,(四)治疗以手术治疗为主，化疗、放疗和免疫治疗为辅。原则：应根据肿瘤的种类、性质、分期及病人的身体状况选择最适当的手术方法。Ta、T1的表浅膀胱肿瘤和局限的T2期肿瘤可采用保留膀胱的手术，较大的多发、反复复发的T2期及T3、T4期肿瘤，应行膀胱全切除术。常用的手术方式为经尿道电灼或电切法、经尿道激光肿瘤切除术、膀胱切开肿瘤切除术、膀胱部分切除术及全膀胱切除术等。保留膀胱者，术后需进行膀胱内药物灌注。若行膀胱全切除术者，则需行尿流改道及重建手术，即输尿管皮肤造口术或肠管代膀胱术。放疗及化疗用以配合手术。术后2年5070%复发，每3个月膀胱镜检。,24,护理诊断及
8、合作性问题,1焦虑或悲哀 与泌尿系肿瘤对生命的威胁、手术后排尿模式改变有关。2营养失调：低于机体需要量 与癌症慢性消耗、血尿及放疗、化疗的副作用有关。3排尿异常：排尿困难或尿潴留、膀胱刺激症状等 与肿瘤浸润及出血等有关。4潜在并发症：手术后出血、感染、尿外渗、尿瘘、体液失衡,25,护理目标,病人情绪稳定；营养状况得到改善；体液维持平衡；维持正常排尿功能；手术并发症发生时，可及时得到防治。,26,护理措施,肿瘤病人的护理常规,围手术期护理常规,除此之外，膀胱肿瘤病人还应做好以下护理。,27,膀胱肿瘤病人的护理工作：手术前护理 膀胱全切后肠管代膀胱术的病人，按结肠直肠手术进行肠道准备；女病人术前3
9、天开始冲洗阴道，每天12次；手术日早晨常规插胃管。做好其他常规准备。,护理措施,28,护理措施,手术后护理(1)留置导尿管和耻骨上膀胱造瘘管的病人，应做好相应的常规护理。,29,护理措施,手术后护理(2)膀胱全切回肠代膀胱，应密切观察和记录左、右输尿管支架管及回肠代膀胱引流管引流的尿液，以了解双肾及回肠代膀胱功能。输尿管支架管一般术后2周拔除；代膀胱内留置的乳胶管一般术后1周拔除。同时观察和记录各残腔引流管的引流量和性质，以判断有无内出血发生，残腔引流管术后23天引流液减少时可拔除。回肠造口周围皮肤每天消毒1次，涂抹氧化锌软膏以保护皮肤。选用2个合适的造口尿袋交替使用，当病人起床活动时将尿袋固
10、定到大腿上。应定时测定血电解质浓度和血pH值，以便及早发现和纠正电解质紊乱和酸中毒。,30,护理措施,手术后护理(3)膀胱全切、输尿管皮肤造口术后，应经常观察成形皮肤乳头的血运情况，如出现回缩、颜色变紫等血运障碍表现，立即报告医生处理。造口管皮肤及尿袋的护理同回肠代膀胱术。(4)对需膀胱内灌注化疗药物的病人，应将用蒸馏水或等渗盐水稀释的化疗药物，经尿管缓慢注入膀胱内，夹闭，每15分钟变换一次体位，保留2小时后排出。开始每周灌注一次，共六次，以后每月一次，持续两年。丝裂霉素20mg40mg加生理盐水或蒸馏水20ml40ml,31,健康指导,1从事染料、橡胶皮革、塑料制品、油漆及有机化学加工等职业的人员应做好劳动保护，避免直接接触有害物质。2戒烟，减少咖啡饮用量，避免食用糖精、慎重应用镇痛药非那西丁和环磷酰胺等药物。3及时治疗膀胱慢性炎症、尿路结石等疾病。4对尿流改道的病人，应教会其护理的方法。5告知病人膀胱癌易复发，术后3年内应定期复查。,32,膀胱癌治疗新进展,1.微创技术的不断更新、推广。2.腹腔镜在膀胱癌根治术中的应用。3.基因靶向治疗药物的应用、推广。4.克隆膀胱的诞生？5.诊断性经尿道电切术（TUR）作为诊断膀 胱癌的首选方法已逐渐被采纳。,Thank You!,
