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1、心血管内科专科用药方法 及观察护理,心内科药物特点,1，作用比较特殊，针对性较强2，医护人员比较生疏，其他科室用的比较少3，一般可以起到立竿见影的效果，所以，一旦用错药，后果不堪设想4，剂量与效果关系明确，量效几乎呈直线关系，剂量越大作用越强5，使用方法独特，有的要注射快，有的要注射慢，有的要短时间用，有的要持续用，还有的要负荷量，,6，不同情况剂量不同，要根据具体情况决定7，剂量特殊要求，不能多也不能少，要正好，甚至还要滴定，半片、四分之一片、一片、几片在同一个病人身上都可能用到8，副作用特别多，观察困难，难以判断是疾病本身还是药物副作用,一、降血压的药物,分类 利尿药（双克、速尿、安体舒通
2、)B受体阻滞剂（倍他乐克、阿替洛尔）钙拮抗剂（尼群地平、硝苯地平、氨氯地平）血管紧张素转换酶抑制（卡托普利、依那普利）血管紧张素受体拮抗剂（厄贝沙坦）a受体阻滞剂（哌唑嗪）,一利尿剂,1、常用药物：DCT、螺内酯、速尿 2、主要副作用：(1)电解质紊乱；(2)体位性低血压或血压下降；(3)血尿酸增高、痛风；(4)糖耐量减低、脂质代谢紊乱,利尿剂,3、用药护理(1)遵医嘱使用(2)尽量白天使用(3)准确记录尿量(4)观察水肿消退情况和心衰缓解情况(5)定期抽血查电解质，补充钾盐(6)避免与氨基甙类药物合用，以免增加耳毒性及肾毒性,速尿泵问题 根据医嘱配制输液，调节合适速度，客观真实准确记录尿量，
3、观察消化道出血情况，及时验血查电解质。泵的连接问题是大问题，经常出现管道连接脱离，药液输在被子床单上，要及时定时查看管道连接。,二B受体阻滞剂,1、常用药物：阿替洛尔、美托洛尔、比索洛尔、艾司洛尔 2、主要副作用：(1)胃肠道反应：恶心、呕吐、轻度腹泻,停药后消失，偶尔有过敏反应(2)支气管痉挛：一般禁用于支气管哮喘和 慢性阻塞性肺病患者；,二B受体阻滞剂,(3)心动过缓，传导阻滞：用药后清醒安静时心室率维持在5060次分，临床上理想的治疗目标(4)心力衰竭加重:(5)服用心得安后可有多梦、幻觉、失眠、忧郁等精神方面的不良反应,B受体阻滞剂,3、用药护理(1)按口服医嘱从小剂量开始给药，要按剂
4、量发药，不能整瓶整盒发药，密切观察用药后反应(2)用药期间密切观察病人各种反应，如胃肠系统、循环系统方面，观察心率、血压、心电图(3)静脉推注本类药物时推注速度宜慢,三血管紧张素转换酶抑制剂,1、常用药物：卡托普利、依那普利、贝 那普利2、主要副作用(1)干咳：是最常见不良反应，(3)肾功能减退蛋白尿，肾血管病变(4)少数病人可出现首剂现象（体位性低血压、低血压），服药后要卧床观察（5）致畸,血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）,3、用药护理(1)嘱病人宜空腹用药，因进食后可使药物吸收减少50(2)注意观察有无“首剂现象”，发生时给予相应处理(3)用药过程中定期复查血象、尿常规(4)告知病人用药
5、12周才能达到最大效应，应坚持按医嘱服药,四钙拮抗剂,1、常用药物：尼群地平、硝苯吡啶、氨氯地平 2、主要副作用(1)心动过速(2)头痛、颜面潮红和多尿：(3)便秘为拮抗剂比较常见 可同服中药缓泻剂,钙拮抗剂,(4)心动过缓或传导阻滞(5)胫前、踝部水肿：为钙拮抗剂的常见 副作用，可与利尿剂合用减轻或消除 水肿症状(6)抑制心肌收缩力,3、用药护理(1)用药期间密切观察和监测血压、心率、心电图(2)告知病人可能出现的不良反应，如头痛、颜面潮红等，以减轻顾虑(3)本类药物应在室温下避光保存,二、抗心律失常药,分类：钠通道阻滞药（利多卡因、普罗帕酮）B受体阻断药（普萘洛尔、倍他乐克）延长动作电位时
6、程药（胺碘酮、溴苄胺）钙拮抗药（维拉帕米）,所有的抗心律失常药在静脉推注时必须做好随时抢救的充分准备，如：除颤仪、阿托品、多巴胺、肾上腺素、心肺复苏等并且必须在心电监护下,二利多卡因,1，现在已经很少用了，但在急性恶性室性心律失常时，也有一定的价值2，剂量首次宜少，50100mmHg,缓慢静脉注射，一般要求10分钟以上，密切观察心电图、血压，可以在医生指导下重复使用，室速室颤终止后可以持续静脉输注,利多卡因,副作用：(1)中枢神经系统毒性反应：嗜睡、眩晕(2)感觉异常、视物不清、严重者可有谵 妄、昏迷(3)心血管系统不良反应：窦房结抑制、传导阻滞、低血压,三普罗帕酮（心律平）,1，片剂，注射剂
7、 2，室上速、房颤、房扑时使用，房速也可以使用，广谱抗心律失常药 3，口服按医嘱，静脉注射70140mmHg/次，缓慢推注，10分钟以上，心律失常终止即停止注射，注射过程中严密观察心电图、血压和病人的反应,普罗帕酮,副作用（1）胃肠道：恶心、呕吐，防止窒息（2）神经系统：眩晕、口内金属味、眼闪光等（3）其它：个别病人出现手指震颤、窦房结抑制、房室传导阻滞和低血压、亦可加重心力衰竭、支气管痉挛等.,五胺碘酮,副作用：（1）肺纤维化：是其最严重的不良反应（2）胃肠道反应：恶心、呕吐、排便习惯改变（3）心脏方面反应：心动过缓、房室传导阻滞或因Q-T间期过渡延长而致尖端扭转型室速（4）甲状腺功能影响，
8、甲减、甲亢（5）眼睛角膜改变，色素沉着,胺碘酮,用法：紧急处理时，150-300mg,分1-2次缓慢静脉推注，每次不少于10分钟，推注过程中注意心电图变化，心律失常终止后即终止推注，可以持续静脉输注，每小时60-100mg，5%GS配制输液，防止静脉炎的发生，最好能选择稍大的静脉作为穿刺处。静脉炎的处理：局部肌肉注射地塞米松10-20mg封闭外加湿敷。,四普萘洛尔（心得安）,副作用：（1）可有低血压、心动过缓、心力衰竭等；（2）可加重哮喘与慢性阻塞性肺部疾病；（3）糖尿病病人可能引起低血糖、乏力。按口服医嘱发药，不得发一整瓶。,六维拉帕米（异博定）,副作用：（1）偶有肝毒性，增加地高辛血液浓度
9、，（2）有负性肌力作用与延缓房室传导作用，可致低血压（3）其他同普通钙拮抗剂,七腺苷或ATP,副作用：可有胸部压迫感、呼吸困难、面红、停搏、窦性心动过缓、房室传导阻滞等不良反应，但持续时间通常短于1min。作用：室上速发作时终止，也可鉴别房速、室速。用法：首次5-10mg，无效可以重复1-2次，每次10-20mg，不必稀释。,用药护理,（1）严格按照医嘱给药.（2）静脉注射药时速度应快，弹丸式注射，好比打子弹一样，（3）使用时监测心电、血压等，注意用药过程中及用药后的心率、心律、血压、脉搏、呼吸、意识、判断疗效和有无不良反应，心动过速终止后立即停止注射。,三、扩血管药,分类：小静脉扩张剂（硝酸
10、甘油、硝酸异山梨酯）小动脉扩张剂（酚妥拉明）动静脉扩张剂（硝普钠）,一硝酸酯类,1、常用药物 硝酸甘油、消心痛、欣康 2、副作用（1）搏动性头痛，颈部及面部皮肤潮红(2)偶见体位性低血压引起的晕厥(3)青光眼病人慎用，因此药可引起 眼压增高,硝酸甘油片,硝酸甘油注射液,硝酸酯类,3、用药护理（1）告知用药后可能出现的不良反应（2）给药过程中注意观察血压心率（3）避免体位性低血压所引起的晕厥（4）指导病人正确的用药方法（5）告诉病人口服硝酸甘油的知识（6）应用硝酸甘油贴剂时应更换位置(7）应用硝酸甘油静脉点滴应注意：,硝普钠,1，50mg/支2，降压作用最大最快3，一般情况下必须使用静脉输液泵或
11、注射泵4，极个别情况可以使用普通静脉输液（血压特别高需要紧急降压时）5，需要避光使用，且每次配液只能使用8小时-10小时6，严格控制输液速度，根据血压调整速度，特别是头半小时内必须每5分钟检测一次血压，防止低血压休克,四、强心药,分类：洋地黄类正性肌力药（地高辛、西地兰）非洋地黄类正性肌力药（多巴胺、多巴 酚丁胺、米力农）,一洋地黄,1、常用药物：西地兰、地高辛 2、副作用：中毒反应（1）胃肠道反应（恶心呕吐、食欲不振、乏力）（2）神经系统反应（视觉变化，绿视黄视）（3）心脏毒性（心衰加重、心律失常、猝死）,西地兰注射液,洋地黄类,（1）严格按医嘱给药，教会病人服地高辛时应自测脉搏，每天0.1
12、25-0.25mg（半片-一片），（2）静脉使用毛花甙或毒毛花甙K时务必0.9%NS20ml稀释后缓慢注射（不少于10分钟），并同时监测心率、心律及心电图变化,首次剂量0.4-0.6mg，维持剂量0.2-0.4mg/天，并常规询问患者不良反应，发现不良反应后及时报告医生。,洋地黄类,3、用药护理:(3)洋地黄用量个体差异很大，老年人、心肌缺血缺氧如冠心病、重度心力衰竭、低钾血症、肾功能减退等情况对洋地黄较敏感，使用时应严密观察病人用药后反应(4)注意不与奎尼丁、普洛帕酮（心律平）、维拉帕米（异博定）、钙剂、胺碘酮等药物合用，以免增加药物毒性,洋地黄类,4、洋地黄中毒的处理：（1）立即停用洋地黄
13、制剂（2）补充钾盐，可口服或静脉补充氯化钾，停用 排钾利尿剂（3）纠正心律失常!首选苯妥英钠或利多卡因，有传导阻滞及慢性心律失常者，可用阿托品静注或安置临时起搏器。,二非洋地黄类,1、常用药物（1）肾上腺能受体兴奋剂：多巴胺、多巴酚丁胺，由小剂量开始逐渐增量，以不引起心率加快及血压升高为度（2）磷酸二酯酶抑制剂：氨力农、米力农，短期应用时对改善心衰，效果是 肯定的,非洋地黄类,2、副作用 血压增高、心率加快、外周血管收缩、出汗、停药反跳,抗血小板药,1，阿司匹林（普通肠溶平片50mg/300mg、肠溶缓释片100mg）2，氯吡格雷(波立维75mg/片、泰嘉25mg/片)3，替罗非班(欣维宁5m
14、g/100ml/瓶),阿司匹林,1，不同病情剂量不同（负荷量/维持量）：急性心肌梗死：即刻300mg嚼服,然后100mg/天 稳定性心绞痛：100mg/天2，饭后服3，观察消化道反应，特别是消化道出血情况4，阿司匹林过敏性哮喘5，血小板减少、全身出血情况,氯吡格雷,1，同阿司匹林，不同病情剂量不同（负荷量/维持量）：急性心肌梗死：即刻300mg嚼服,急诊PCI者600mg，然后75mg/天，必要时150mg/天一周 稳定性心绞痛或PCI术后：75mg/天2，观察出血、血常规,替罗非班（欣维宁）,1，目前最强的抗血小板药2，静脉制剂，5mg/100ml/瓶3，只在特殊情况时使用，急性心肌梗死、不
15、稳定冠心病、急性血栓病变、复杂PCI后4，一般需要负荷量/维持量，剂量与个体相关，可以静脉输注或动脉内直接推注，负荷量10-20ml/次，动脉内10-20ml/1-2次，维持量3-10ml/小时，与体重、肾功能、合并用药、并存疾病等有关5，严密观察全身出血情况，包括口鼻、胃肠道、尿道、皮肤黏膜、皮下、内脏、各个可能的部位。6，血小板、凝血功能、血栓观察,抗凝药物,1，普通肝素（注射剂，12500IU/100mg/支）2，低分子肝素（克赛，依诺肝素，注射剂4000IU/0.4mg/支，6000IU/0.6mg/支）3，华法林（1mg/片，2.5mg/片）,普通肝素,1，目前我们科室主要在导管室手
16、术中使用2，不同情况使用剂量不同，主要与手术类型、手术时间、术前用药、术前凝血功能情况有关3，冠脉造影、左心系统射频及检测，2000-3000IU/次，静脉推注 PCI6000-8000IU/次，每超过1小时，追加1000IU4，也可以静脉输注，具体剂量根据病情决定5，观察全身出血情况6，观察血栓情况，特别是使用时间较长者，足趾末端、手指末端、皮肤黏膜是观察重点7，检测凝血功能、血小板数,低分子肝素（克赛）,1,4000IU/支，6000IU/支，配有专门的注射器（预装）2，剂量与病情、年龄、肾功能、凝血功能有关3，严格按医嘱执行，不能所有人都是一支，该注射多少就注射多少，多余的弃之不用4，皮
17、下注射，讲究方法（示范）5，一般是12小时一次，但特殊情况下24小时一次6，注射部位必须压迫止血充分，止血时间会明显延长7，观察注射部位及全身出血情况,华法林,1，口服抗凝药，1mg/片，2.5mg/片2，看清剂量规格，不能笼统一片，要确定剂量3，初始服用时一般需要稍大剂量，2.5mg甚至3.5mg，连续服用3-5天，监测INR，根据要求调整剂量4，达到目标INR后，调整维持剂量至适合量，然后长期维持5，INR稳定后每月至少监测一次INR，6，华法林与很多食物、药物有相互影响，要宣教好，完整告诉病人及家属7，观察全身出血情况,升压药物,1，多巴胺（20mg/支）一般静脉滴注或静脉泵注，100-
18、200mg多巴胺/250-500ml 0.9%NS或5%GS静脉滴注,根据血压调节滴速，初始以20滴/分。100mg、200mg多巴胺/40ml、30ml 0.9%NS或5%GS泵注，初始以10ml/小时泵入，根据血压调整注射速度。紧急情况时可以静脉推注，3mg/5mg/10mg/20mg,根据具体情况决定。,2，去甲肾上腺素（10mg/支）多静脉滴注或静脉泵注，.紧急情况也可以静脉推注。用5%葡萄糖注射液或葡萄糖氯化钠注射液稀释后静滴.成人常用量开始以每分钟812g速度滴注调整滴速以达到血压升到理想水平;维持量为每分钟24g在必要时可按医嘱超越上述剂量但需注意保持或补足血容量.,去甲肾上腺素
19、不良反应,药液外漏可引起局部组织坏死.本品强烈的血管收缩可以使重要脏器器官血流减少肾血流锐减后尿量减少组织供血不足导致缺氧和酸中毒;持久或大量使用时可使回心血流量减少外周血管阻力升高心排血量减少后果严重.应重视的反应包括静脉输注时沿静脉径路皮肤发白注射局部皮肤破潰皮肤紫绀发红严重眩晕上述反应虽属少见但后果严重.,去甲肾上腺素不良反应,个别病人因过敏而有皮疹面部水肿.在缺氧电解质平衡失调器质性心脏病病人中或逾量时可出现心律失常;血压升高后可出现反射性心率减慢.以下反应如持续出现应注意焦虑不安眩晕头痛皮肤苍白心悸失眠等.逾量时可出现严重头痛及高血压心率缓慢呕吐抽搐,3，阿拉明(间羟胺，10mg/支
20、),肌内或皮下注射210mg/次(以间羟胺计)由于最大效应不是立即显现在重复用药前对初始量效应至少应观察10分钟()静脉注射初量0.55mg继而静滴用于重症休克()静脉滴注将间羟胺15100mg加入%葡萄糖液或氯化钠注射液500ml中滴注调节滴速以维持合适的血压成人极量一次100mg(每分钟0.30.4mg),.心律失常发生率随用量及病人的敏感性而异.升压反应过快过猛可致急性肺水肿心律失常心跳停顿.过量的表现为抽搐严重高血压严重心律失常此时应立即停药观察血压过高者可用酚妥拉明静脉注射必要时可重复.静脉滴注时药液外溢可引起局部血管严重收缩导致组织坏死糜烂或红肿硬结形成脓肿,用药护理（1）遵医嘱用
21、药（2）密切监测血压、心律情况（3）静脉用药时密切观察局部情况，作好记录,阿拉明,新活素,0.5mg/支,使用方法,采用按负荷剂量静脉推注新活素 随后按维持剂量进行静脉滴注 推荐的常用剂量新活素首先以 1.5g/kg静脉冲击后，0.0075g/kg/min的速度连续静脉滴注 剂量范围负荷剂量 1.5-2.0 ug/kg 维持剂量速率0.0075-0.01ug/kg/min(建议开始静脉滴注的维持剂量速率为0.0075ug/kg/min)调整增加滴注给药速率需谨慎 用药方式新活素国内临床试验采用连续静脉滴注24小时的给药方式,低血压反应,在给药期间应密切监视血压变化、尿量。如果在给药期间发生低血
22、压 则应降低给药 剂量或停止给药并开始其它恢复血压的措施(如输液 改变体位等)由于重组人脑利钠肽引起的低血压作用的持续时间可能较长(平均2.2 小时)所以在重新给药开始前 必须设置一个观察期。,静脉用药液的制备,从装有100 ml稀释液的输液袋中抽取稀释液(推荐稀释液 5%葡萄糖注射液，0.9%生理盐水，含5%葡萄糖和0.45%NaCl注射液，含5%葡萄糖0.2%NaCl注射液)抽取稀释液16.7 ml弃用，并在从该输液袋中抽出,1.5 ml 加入到一支重组人脑利钠肽的制剂瓶中)勿震摇药瓶 轻轻地摇动药瓶 使瓶中包括瓶塞在内的所有部分都能与稀释液接触 保证药物充分溶解 只可使用清澈无色的溶液,
23、静脉用药液的制备,从 药瓶中抽出溶解后的重组人脑利钠肽药液，全部注入到容量为 83.3 ml的静脉输液袋中 此时在输液袋中新活素的药物浓度大约为 6g/mL，反复翻转输液袋，使药物充分混匀。然后，根据需要，抽取50ml标准药液准备泵入，一般先负荷量，大约15ml左右，静脉推注，接着持续静脉泵入，以24ml/小时的速度（体重60Kg计算）,剂量,换算准确的给予静脉冲击的药液体积及0.0075 g/kg/min的静脉滴注的速率 可参考以下的公式(或参照以下的给药剂量表格)静脉冲击剂量(mL)=受试者体重(kg)4（60/4-15ml）静脉滴注速率(mL/hr)=0.075 受试者体重(kg)(0.
24、075&60-4.5ml/小时),药物配制后的稳定性,由于药物中不含防腐剂 必须在 小时内使用溶解后的药液 无论任何情况下 在使用非胃肠道途径的药品之前 应该肉眼观察药液中是否存在微粒 变色等情况 溶解后的新活素 无论在室温（20-22 C）或在冷藏（2-4 C）条件下的最长放置时间均不得超过 24小时,配伍禁忌,重组人脑利钠肽在物理和化学性质上与肝素、胰岛素、布美他尼、肼苯哒嗪、速尿 这类注射剂相排斥 不能允许采用重组人脑利钠肽与这些药物在同一条静脉导管中同时输注。防腐剂偏亚硫酸氢钠与重组人脑利钠肽相排斥，因此，含有偏亚硫酸氢钠的注射药物不能与重组人脑利钠肽在相同的输液管中同时使用。在重组人脑利钠肽与这些与之相排斥的药物使用的间期，必须对导管进行冲洗。重组人脑利钠肽能与肝素结合，能够与被肝素包被过的导管的内层结合，从而有时就可能降低重组人脑利钠肽进入患者体内的量，因此，禁止采用肝素包被过的导管输注重组人脑利钠肽，但分别采用单独的导管同时输注肝素是允许的。,谢谢,
