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1、表1-1-1 施工企业在用建筑起重机械自查汇总表填报企业： 填报日期： 年 月 日序号施工项目名称项目地址安装起重机械设备数量备注塔吊施工升降机井架12待添加的隐藏文字内容1345678910合计填报单位（公章）： 填报人： 联系电话：表1-1-2 工程项目部建筑起重机械自查汇总表填报时间： 年 月 日项目名称项目所在地点建设单位项目负责人施工单位项目经理监理单位总监理工程师序号设备名称设备型号设备安装位置设备产权单位设备安装（拆卸）单位检测单位是否办理备案手续是否办理使用登记12345项目经理： 填报人： 联系电话：表1-1-3 施工总包或使用单位建筑起重机械自查表施工总包企业（使用单位）名
2、称（盖章）： 填报日期： 年 月 日项目名称项目所在地点建设单位项目负责人施工单位项目经理监理单位总监设备安装（拆除）单位资质证书号检测机构资质证书号设备名称型号设备安装位置序号自查内容自查情况备注1起重机械设备制造许可证号2起重机械设备产品合格证号3起重机械设备制造监督检测证明4起重机械设备备案编号5是否签订设备租赁合同签订日期6是否签订设备安装（拆卸）合同签订日期7是否签订设备安装（拆卸）工程安全协议签订日期8是否审核设备安装（拆卸）人员的资格证件审核结果9设备安装（拆卸）过程是否指定专人负责监控责任人10多台设备是否组织制定防止相互碰撞的措施并进行交底11设备安装后是否组织验收验 收参加
3、人12设备验收前是否委托相应资质机构进行检测检 测报告号13设备是否办理使用登记证，机证是否相符使 用登记号14设备顶升（锚固）是否委托有资质的安装单位实施，并有组织检查验收记录15是否制定设备安全事故应急预案16设备使用范围内是否布置安全警示标志17项目是否配置相应的设备管理人员18设备是否进行巡查巡查是否有记录19设备是否进行定期检查、维护保养检查维护保养是否有记录20是否存在擅自安装非原厂制造的标准节等情况21设备基础是否按使用说明书设置或有设计方案22验收报告（含隐蔽验收资料、预埋螺栓合格证、砼强度报告等）注：每部起重机械应填一份自查表检查人（至少2人）： 项目经理确认（签章）：表1-
4、1-4 工程项目监理单位建筑起重机械自查表项目监理单位名称（盖章）: 填报日期： 年 月 日项目名称项目所在地点建设单位项目负责人施工单位项目经理监理单位总监设备名称型号设备安装位置序号自查内容自查情况1起重机械设备制造许可证号2起重机械设备产品合格证号3起重机械设备制造监督检验证明4起重机械设备备案文件编号5起重机械设备使用登记编号6起重机械设备安装单位的资质证书号7起重机械设备安装单位的安全生产许可证号8是否核对起重机械设备安装单位特种作业人员证件9起重机械设备使用单位资质证书号10起重机械设备使用单位安全生产许可证号11是否核对起重机械设备使用单位特种作业人员证件12是否审核起重机械设备
5、安装（拆卸）专项施工方案13是否监督安装单位执行设备安装（拆卸）专项方案情况监督执行人14是否监督检查设备使用情况监督执行人15针对起重设备存在的安全事故隐患有否发出整改通知书是否责令限期整改16对安装（使用）单位拒不整改的是否及时报告建设单位汇报责任人17目前设备还存在哪些安全隐患检查人注：每部起重机械应填一份自查表检查人（至少2人）： 项目总监确认（签章）:表1-1-5 设备安装（拆卸）单位建筑起重机械自查表设备安装（拆除）单位名称：（盖章） 填报日期： 年 月 日项目名称项目所在地点建设单位项目负责人施工单位项目经理监理单位总监设备名称型号设备安装位置序号自查内容自查情况备注1设备安装（
6、拆卸）单位资质等级资质证书号2设备安装（拆卸）是否具备安全生产许可证安全生产许可证号3是否签订设备安装（拆卸）合同合同签订日期4是否签订设备安装（拆卸）工程安全协议书5是否编制设备安装（拆卸）专项施工方案、并有本单位技术负责人签字编制、审批人姓名6是否按标准和使用说明书检查安装现场施工条件7是否组织安全施工技术交底并履行签字手续8是否制定有针对性的应急救援预案9是否进行设备安装（拆卸）告知告知日期10设备安装（拆卸）、方案、人员名单是否上报施工总承包、监理审核11安装拆卸现场是否有指定专人负责负责人姓名12设备安装是否进行自检并出具自检合格证明13安装完毕后是否通过检测合格检测报告号14安装完
7、毕是否参加验收参加验收人注：每部起重机械应填一份自查表检查人（至少2人）： 设备安装（拆卸）单位项目负责人确认（签字）：表1-1-6 设备出租单位建筑起重机械自查表设备出租单位名称：（盖章）填报日期： 年 月 日项目名称项目所在地点建设单位项目负责人施工单位项目经理监理单位总监出租设备名称型号出租设备安装位置序号自查内容自查情况备注1设备出租单位营业执照号营业执照是否包含设备租赁范围3制造许可证号4产品合格证号5产品制造监督检验证明6设备备案编号备案日期7是否具备使用说明书8是否定期检查并有记录检查次数9是否建立定期维护保养、维修和技术改造记录10是否建立运行故障和安全生产事故记录11是否建立
8、累计运转记录12历次安装验收资料是否建档注：每部起重机械应填一份自查表检查人（至少2人）：设备出租单位项目负责人确认（签字）:表1-1-7 检测单位建筑起重机械自查表项目名称项目所在地点设备安装位置设备名称型号自查内容自查情况1检测单位营业执照号2检测单位资质证书编号3是否按建筑施工起重机械检测规程进行严格检测，对所检测的不合格项，是否进行复查，并做出明确的复查结论4当发现被检测设备存在严重事故隐患时，是否书面告知委托检测单位立即停止使用，并报告工程所在地建设行政主管部门或建筑安全监督机构。注：每部起重机械应填一份自查表检查人（至少2人）：检测单位项目负责人确认（签字）: 表1-1-8 工程项目部建筑起重机械特种作业人员持证情况汇总表项目名称： 序号姓名性别年龄操作类别证件编号发证时间发证部门最后一次复审时间12345678910填报单位： 填报人： 填报日期：
