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1、受理编号：受理日期： 年 月 日辐射安全许可证延 续 申 请 表申请文号： 申请单位 达县人民医院 （盖章） 申请日期 2012年5月6日 填 表 说 明一、本表用于申请延续辐射工作安全许可证，此表一式两份，许可证审批机关及其下一级环境保护行政主管部门各存一份备案。二、申请表封面右上角框内内容由环境保护主管部门填写。二、申请单位应如实填写，内容准确完整，涂改无效。所附材料均使用A4规格纸打印（宋体小4号）或复印，并加盖申请单位骑缝章。四、申请单位填写完毕，报国家审批的，送交所在地省环保行政部门，由省环保行政部门初审合格后报送国家环保部，经批准后发给许可证；报省级审批的，送交所在地省辖市环保行政
2、部门，由设区的市级环保行政部门初审合格后报送省环保行政部门，经批准后发给许可证。三、申请活动的种类和范围（一）申请活动种类分为生产、销售、使用。（二）申请活动范围分为类放射源、类放射源、类放射源、类放射源、类放射源、类射线装置、类射线装置、类射线装置。(具体分类见附件1，2)（三）申请活动种类和范围填写申请许可种类和申请许可范围的组合，如生产类放射源和类放射源，使用类射线装置。（四）特别的，生产、销售、使用非密封放射性物质的，申请活动种类和范围填写甲级非密封放射性物质工作场所、乙级非密封放射性物质工作场所或丙级非密封放射性物质工作场所。（具体分类见附件3）建造类射线装置的，填写销售（含建造）类
3、射线装置。四、辐射安全许可内容延续申请应按环境影响评价文件中的放射性同位素与射线装置生产、销售、使用设计规模和内容进行填写。附件1 放 射 源 分 类 表 核素名称I类源II类源III类源IV类源V类源（贝可）（贝可）（贝可）（贝可）（贝可）Am-24161013610116101061081104Am-241/Be61013610116101061081104Au-19821014210122101121091106Ba-13321014210122101121091106C-14510165101451013510111107Cd-109210162101421013210111106Ce
4、-141110151101311012110101107Ce-14491014910129101191091105Cf-25221013210112101021081104Cl-36210162101421013210111106Cm-24241013410114101041081105Cm-24451013510115101051081104待添加的隐藏文字内容3Co-5771014710127101171091106Co-6031013310113101031081105Cr-51210152101321012210101107Cs-13441013410114101041081104Cs
5、-13711014110121101111091104Eu-15261013610116101061081106Eu-15461013610116101061081106Fe-55810178101581014810121106Gd-153110151101311012110101107Ge-6871014710127101171091105H-3210182101621015210131109Hg-20331014310123101131091105I-12521014210122101121091106I-13121014210122101121091106Ir-1928101381011
6、8101081081104Kr-85310163101431013310111104Mo-9931014310123101131091106Nb-9591013910119101091081106Ni-63610166101461013610111108Np-237 (Pa-233)71013710117101071081103P-32110161101411013110111105Pd-103910169101491013910111108Pm-147410164101441013410111107Po-21061013610116101061081104Pu-238610136101161
7、01061081104Pu-239/Be61013610116101061081104Pu-23961013610116101061081104Pu-24061013610116101061081103Pu-24271013710117101071081104Ra-22641013410114101041081104Re-188110151101311012110101105Ru-103 (Rh-103m)11014110121101111091106Ru-10631014310123101131091105(Rh-106)S-35610166101461013610111108Se-7521
8、014210122101121091106Sr-89210162101421013210111106Sr-90110151101311012110101104(Y-90)Tc-99m71014710127101171091107Te-132 (I-132)31013310113101031081107Th-23071013710117101071081104Tl-204210162101421013210111104Tm-170210162101421013210111106Y-90510155101351012510101105Y-91810158101381012810101106Yb-1
9、6931014310123101131091107Zn-6511014110121101111091106Zr-95 41013410114101041081106 注：1Am-241用于固定式烟雾报警器时的豁免值为1105贝可。 2核素份额不明的混合源，按其危险度最大的核素分类，其总活度视为该核素的活度。3. 1Ci=3.71010Bq附件2 射 线 装 置 分 类装置类别医用射线装置非医用射线装置类射线装置生产放射性同位素的加速器（不含制备PET用放射性药物的加速器）能量大于100兆电子伏的加速器类射线装置放射治疗用加速器工业探伤加速器制备正电子发射计算机断层显像装置（PET）用放射性药物
10、的加速器安全检查用加速器质子治疗装置辐照装置用加速器重离子治疗加速器其他非医用加速器其他医用加速器中子发生器X射线深部治疗机工业用X射线CT机数字减影血管造影装置X射线探伤机类射线装置医用X射线CT机行李包裹X射线安检装置放射诊断用普通X射线机X射线衍射仪计算机X射线摄影装置兽医用X射线机数字化X射线摄影装置其他非医用X射线机牙科X射线机乳腺X射线机放射治疗模拟定位机其他医用X射线机附件3 非 密 封 源 工 作 场 所 的 分 级级别日等效最大操作量，Bq甲4109乙21074109丙豁免活度值以上2107注：放射性核素的日等效操作量等于放射性核素的实际日操作量（Bq）与该核素毒性组别修正因
11、子的积除以与操作方式有关的修正因子所得的商。放射性核素毒性组别修正因子，操作方式有关的修正因子及放射性核素的毒性分组，根据电离辐射防护与辐射源安全基本标准（GB18871-2002）附录C，附录D确定。辐射安全许可证延续申请表申请单位名称达县人民医院申请单位地址四川省达州市通川区朝阳东路462号邮 编635000工作场所名称CT室地址朝阳东路462号负责人张连山名称放射科地址朝阳东路462号负责人张国靖名称口腔科地址朝阳东路462号负责人颜激光法定代表人姓名吴武单位电话2245421证件类型身份证号 码513001196508100018申请延续的活动种类和范围使用III类射线装置许可证编号
12、川环辐证 16008原有效期2007年 6 月 30 日 至 2012 年 6 月 30 日环评批复时间环评批复文号验收批复时间验收批复文号联 系 人冯程联系电话2245421所附材料：（请在所提供材料前的内打“”）1.辐射安全许可证正、副本复印件2各年度辐射安全和防护状况年度自查评估报告3.各年度市级（含）以上环境保护部门辐射环境监测机构出具的辐射环境与辐射防护效果监测报告4.各年度辐射工作单位开展的辐射环境与辐射防护效果自我检测报告5.各年度辐射工作人员个人剂量监测报告6.环境保护主管部门要求提供的其他资料： 详见辐射安全许可证延续办事指南 。所附申报材料应按以上顺序排列，使用明显的标志区
13、分，并装订成册。法定代表人声明：本申请表所提供的全部资料均为真实信息。本人已熟悉放射性同位素与射线装置安全和防护条例（国务院令第449号）的要求，愿依法对本申请表的申请事项的安全和防护工作负责，并依法对其造成的放射性危害承担责任。 法定代表人签字： 日期：辐射安全许可内容（一）放射源（本表按规划设计规模量填写）规划装置名 称规划生产、销售、使用的放射性核素名称规划生产、销售、使用的放射性核素类别规划设计的放射性总活度（贝可）活动种类工作场所名 称辐射安全许可内容（二）非密封放射性物质（本表按规划设计规模量填写）工作场所名称工作场所等 级规划设计的放射性核素名称规划设计的日等效最大操作量（贝可）
14、规划设计的最大等效年用量（贝可）活动种类辐射安全许可内容（三）射线装置（本表按规划设计规模量填写）规划装置名 称规划生产、销售、使用的射线装置类别规划生产、销售、使用的射线装置数量活动种类工作场所名 称C臂血管造影机II类1使用介入室电视胃肠机III类1使用放射科16层螺旋CT扫描机III类1使用CT室辐射安全与环境保护管理机构及专/兼职管理人员表机构名称达县人民医院辐射安全与环境保护领导小组电 话2246745管理人员姓 名性别职务或职称工作部门专/兼职负责人吴武男院长院长办公室兼职负责人王建评女分管副院长副院长办公室兼职成 员张连山男CT室主任CT室专职成 员张国靖男放射科和主任放射科 专
15、职成 员文小兵男预防保健科长保健科兼职成 员冯程男总务科长总务科兼职成 员成 员成 员成 员成 员监测设备、报警仪器和辐射防护用品登记表仪器名称型 号购置日期仪 器 状 态备 注辐射防护用品（含个人剂量监测）个人剂量仪22个辐射工作人员登记表姓 名性别年龄工作岗位毕 业 学 校学历及专业辐射安全与防护培训时间备 注张连山男49CT室四川省生殖学院专科杨清男34CT室川北医学院本科张国靖男42放射科川北医学院本科王洪女36口腔科川北医学院本科下一级环境保护行政主管部门意见： （公章） 负责人： 年 月 日经办人： 年 月 日负责审批许可证的环境保护行政主管部门意见： （公章）负责人： 年 月 日经办人： 年 月 日
