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1、运动再学习技术,主讲：马金,运动再学习技术,（一）概念（二）治疗原则（三）治疗方法,（一）概念,运动再学习技术（MRP）：是由澳大利亚物理治疗师Carr和Shepherd提出的一种运动疗法，近年来开始受到我国康复医疗人员的重视。MRP的基本观点：脑卒中后患者丧失了在发病前已掌握并能熟练运用的日常生活活动的能力，此方法重点强调要对患者进行早期康复，并鼓励患者主动参与反复训练，尤其是在早期尽可能开始训练患者重新学习丧失了的运动功能，并掌握这些运动的技巧。,（一）概念,Carr等把中枢神经系统损伤后运动功能的恢复训练看作是一种再学习或再训练的过程。这个理论是根据运动科学、生物力学、神经科学、认识心理
2、学等为基础，并把作业和功能动作看成是它的向导，按照科学的运动学习方法对患者进行再教育、再训练，让患者尽早恢复运动功能。此法主要用于脑卒中患者，也可用于其它运动障碍的患者。,（二）治疗原则,1、强调患者的主动参与及反复训练：治疗师作为指导者，可以诱导患者参与分析自己存在的功能障碍、问题的关键以及原因，再通过练习去解决所存在的问题，并反复练习。2、治疗时，首先要对患者存在的主要问题点即已经丧失的动作进行分析，并找出影响这个动作形成的障碍点，然后指导患者按照正常的运动方式去学习，以克服障碍。（要求治疗师必须具备生物力学、神经学、认知及生理等方面的知识）,（二）治疗原则,3、制定训练方案时，要与作业活
3、动、日常生活的功能动作有紧密联系。当患者的作业练习不能完成时，再考虑让患者练习运动成分。4、注重环境的重要性：Carr等认为，要使患者的运动功能障碍得到最大程度的恢复，就要给他们提供一个适合患者学习的环境，适宜的环境可以刺激脑功能的适应和重组。可以让患者在训练室学习，也可将患者转移到另外一个环境，此环境要模仿真正的生活条件，训练时要有正确的训练顺序。,（二）治疗原则,5、视觉反馈和语言反馈的重要性：Carr等认为患者可通过视觉、听觉和手法指导，使患者清楚地了解自己所做的是否正确、所做的用途等，并不断激发起患者的学习动力，使患者重新学到有效的运动作业能力。在学习早期，口头和视觉指令是主要的，而间
4、断应用触觉指令可以加强视觉指令。,补充：易化模式与运动再学习模式的比较,（1）正常运动控制（2）技巧获得（3）运动失控（4）功能恢复,（1）正常运动控制,易化模式：用感觉指导或改正进行着的运动，它由外部感受器，特别是视觉进行调整；本体感觉：使我们能依据肢体肌肉的运动及当时所处的位置的信息来更改运动方案。运动再学习模式：认为大多数熟练的运动不是依靠计划好的神经对肌肉输出的模式，而是靠反复学习而在脑中形成的运动程序。,（2）技巧获得,易化模式：用引发正常运动的刺激方式来学习运动，尽管刺激有时能引出正确的运动，但当除去诱发和强化的刺激时，患者常又回到异常模式。把患者看作是被动运动模式的接受者。运动再
5、学习模式：根据现代认知心理学，采取主动学习的态度，反复改善技术，不断解决问题。认为患者是运动问题的主动解决者，治疗人员应根据患者的功能情况，通过一系列合适的作业使患者改善病情。,（3）运动失控,易化模式：用脑的等级结构观点阐述脑损伤后出现的异常运动模式及痉挛等，只用神经生理学来解释运动障碍。而近年有人指出，拮抗肌的痉挛不能解释运动缓慢的原因，肌电图表明是由于主动肌激活不充分所致。运动再学习模式：认为神经缺损后的运动障碍是神经组织的缺失及代偿造成的，故早期干预以阻止消极的代偿方法及指导恢复过程，使患者达到最大可能的恢复是很重要的。,（4）功能恢复,易化模式：认为脑损伤后的恢复遵循类似婴幼儿神经发
6、育的规律，即近端到远端的顺序。学习模式：认为此观点过于刻板。有研究表明，婴幼儿发育的进展，近端和远端的控制是平行的，而不分前后顺序。同时，在考虑运动学习时要分析发生行为的前后关系和进行运动的环境特点。,（三）治疗方法,1、运动再学习的方案 2、训练活动计划的制订 3、训练内容和方法,1、运动再学习的方案,本方案强调日常生活中运动控制的特殊训练，是使患者再获得运动作业能力的关键。方案主要包括以下7个组成部分：上肢功能；口面部功能；坐起；坐位平衡；站起与坐下；站立平衡；行走训练。,1、运动再学习的方案,本方案所包含的日常运动作业的再学习，内容是患者在治疗师的帮助下，练习那些发病前所熟悉的作业，在训
7、练中，治疗师要介绍患者目前情况，解释训练动作的作用，反馈信息，并为患者创造运动学习的环境。整个方案的主要目的：使患者有意识地练习特定的运动作业活动，提高患者对自己能力方面的认识并促进其肌肉活动和控制能力。,1、运动再学习的方案,康复的环境也是促进患者学习的重要过程。患者在康复治疗室能完成的训练动作，并不能说明此患者已能独立完成，只有当患者在各种情况下和各种变化的条件下均能不假思索的完成，才能说明患者已经掌握了此种作业。为使患者能够掌握各种作业的能力，需要练习大量的作业。,2、训练活动计划的制订,根据日常生活的基本功能动作进行制订，概括为4个步骤。功能动作的分析,练习丧失的成分,练习功能动作,将
8、训练转移到日常生活中去,3、训练内容和方法,（1）上肢的功能训练（2）口面部功能训练（3）从仰卧到床边坐起训练（4）坐位平衡训练（5）站起与坐下训练（6）站立平衡训练（7）行走训练,（1）上肢的功能训练,1）上肢的基本运动成分 2）正常的上肢功能动作 3）按训练方案的程序进行训练 分析偏瘫患者上肢常见的问题 上肢功能练习 日常生活活动的练习,1）上肢的基本运动成分,肩：外展、内收、前屈、后伸、内旋、外旋；肘：伸展、屈曲；前臂：旋前、旋后；腕：桡侧偏、尺侧偏、屈伸；拇指对掌、对指、指间和掌指关节的屈伸等。,2）正常的上肢功能动作,上肢的功能：从不同方位抓握、释放、移动物体；手中的物体可在不同方向
9、转动；可同时使用双手。手的功能：手的抓握、释放、操作物体。,分析偏瘫患者上肢常见的问题,肩胛带活动受限：外旋、前伸差；肩胛带压低；肩外展和前屈差或不能维持这些动作，患者过度上抬肩带或用躯干侧屈进行代偿活动；肩关节内旋；屈肘、前臂旋前旋后障碍；拇指外展和外旋困难；拇对指困难；,分析偏瘫患者上肢常见的问题,伸腕抓握困难：由于屈腕肌活动差，指长屈肌群收缩时，除屈指外也起屈腕作用；手放开物体困难：放开物体时过度伸展拇指及其他手指，通常带有一些屈腕（不屈腕不能放开物体）；当抓住或拾起一个物体时，前臂有过度旋前的倾向；,上肢功能练习,上肢肌肉收缩并伸向物体的运动控制:肌肉常常容易在特定长度下用离心收缩而不
10、使用向心收缩的方式开始被激活维持肌肉长度，防止肌挛缩：诱发手功能运动控制训练:,（2）口面部功能训练,1）正常的面部功能动作2）口面部的基本运动成分 日常生活活动中的练习 分析偏瘫口面部常见的问题 口面部功能练习3）按训练方案的程序进行训练,1）正常的面部功能动作,颌、唇闭合；舌后1/3抬高关闭口腔后部；舌侧缘抬高。,2）正常的面部功能动作,主要包括吞咽、面部表情、通气和构成语言功能等。,分析偏瘫口面部常见的问题,如吞咽困难；面部运动和表情不平衡；呼吸控制差（常表现为深呼吸、屏气和控制呼气困难）。,口面部功能练习,吞咽的训练：包括训练闭颌、闭唇、舌部运动等；训练舌运动：治疗师用食指压舌前1/3
11、并作水平振颤。振颤幅度应小，并且治疗师的手指在口中不应超过5秒，然后治疗时帮助患者闭颌。抬高舌后1/3：治疗师示指用力下压舌前1/3以关闭口腔后部。紧接着闭唇和颌。,口面部功能练习,面部表情的训练：患者在张口和闭口时，练习降低健侧面部的过度活动。治疗师用手指指出哪部分应该放松和哪部分应该运动。,口面部功能练习,呼吸训练：包括深呼吸等训练，患者躯干前倾，上肢放在桌子上练习深呼吸。要领为：深吸气，马上呼出，呼气时间尽量延长，或呼气时说“啊”。,日常生活活动中的练习,进餐时进行吞咽训练；在病房训练时进行面部表情的控制训练和呼吸训练等。,（3）从仰卧到床边坐起训练,1）坐起的基本运动成分2）正常的翻身
12、坐起动作分析3）按训练方案的程序进行训练 分析偏瘫患者翻身坐起动作的常见问题 翻身坐起练习 日常生活活动中的练习,1）坐起的基本运动成分,颈部屈曲和侧向旋转；髋膝屈曲；肩关节屈曲肩带前伸完成翻身；躯干侧屈和旋转；伸展手臂；屈曲双腿摆到床边完成坐起动作。,2）正常的翻身坐起动作分析,翻向左侧时，头应屈曲转向左侧，右臂屈曲，肩带前伸，右髋和膝屈曲立起，脚放在床上用力蹬床使身体向左侧翻，这时患者颈躯干要侧屈，将身体侧抬，左侧手臂撑床，同时将双腿屈曲摆到床边，完成翻身坐起动作。,分析偏瘫患者翻身坐起动作的常见问题,患侧下肢屈髋屈膝困难；肩屈曲肩带前伸困难；用健侧手将自己拉起进行代偿；颈和躯干的侧屈动作
13、常被旋转前屈颈部来代偿；用健腿帮助患腿，将双腿移至床边。,翻身坐起练习,旋转、屈曲头部的训练；肩、前臂屈伸训练；屈髋屈膝训练；颈部侧屈训练等。,日常生活活动中的练习,患者在病房中做翻身坐起训练；床上搭桥训练等。,（4）坐位平衡训练,1）坐位平衡的基本运动成分2）正常的坐位平衡功能动作的分析3）按训练方案的程序进行训练分析偏瘫患者坐位平衡的常见问题坐位平衡练习日常生活中的练习,1）坐位平衡的基本运动成分,体重分配均匀；头中立位；躯干伸展；屈髋屈膝；双足并拢。,2）正常的坐位平衡功能动作的分析,坐位时，患者身体重心前移、侧移，或进行各种动作时，身体的对线均能保持在身体重心运动范围内，从而完成坐位的
14、平衡。,分析偏瘫患者坐位平衡的常见问题,支持面的扩大，常见为双腿分开摆放、用手支撑在床上；运动不灵活，身体僵硬、不敢移动、呼吸紧张等；移动健侧下肢代替身体重心的移动等。,坐位平衡练习,身体重心侧屈、前屈的训练；患侧上肢负重的训练。,日常生活中的练习,坐在轮椅上或床上进行身体向前、向后的移动训练；两侧臀部交替抬起、放下训练等。,（5）站起与坐下训练,1）站起坐下的基本运动成分2）正常的站起坐下动作分析3）按训练方案的程序进行训练 分析偏瘫患者站起坐下动作的常见问题 站起坐下练习 日常生活中的练习,1）站起坐下的基本运动成分,双足的摆放、颈部伸展、躯干前倾、伸展髋膝站起；躯干前倾、屈髋屈膝坐下。,
15、2）正常的站起坐下动作分析,站起时，双足后移，身体重心前移，躯干伸直前倾，双肩前移越过脚尖，髋膝伸展，身体站起；坐下时，躯干前倾，髋膝屈曲使身体重心后移，坐下。,分析偏瘫患者站起坐下动作的常见问题,站起时，健肢负重多、重心前移不充分、过早伸髋伸膝等代偿动作；坐下时，用躯干和头的屈曲代替屈髋屈膝。,站起坐下练习,正确的站起方法；正确的坐下方法；增加训练动作难度的训练，包括从不同高度、不同硬度的床上站起和坐下。,日常生活中的练习,重心前移扶物站起；轮椅上扶物站起等,（6）站立平衡训练,1）站立平衡的基本运动成分2）正常的站立平衡动作的分析3）按训练方案的程序进行训练 分析偏瘫患者站立动作的常见问题
16、 立位平衡练习 日常生活中的练习,1）站立平衡的基本运动成分,双腿分开站立；髋膝伸展；躯干伸展；头处于中立位，双肩水平位等。,2）正常的站立平衡动作的分析,站立平衡主要包括静态立位和动态立位，如：身体前后行走，交叉迈步等。,分析偏瘫患者站立动作的常见问题,支撑面过大；运动不灵活；重心转移不充分；行走时，屈髋代替踝背屈；躯干侧屈代替髋外展；患侧下肢支撑能力低下。,立位平衡练习,髋关节的屈伸训练；膝关节屈伸训练；身体重心前后移动训练；患侧下肢负重支撑训练；增加动作复杂性训练等。,日常生活中的练习,患腿负重训练；坐下与站立相结合训练。,（7）行走训练,1）行走的基本运动成分2）正常的行走动作的分析3
17、）按训练方案的程序进行训练分析偏瘫患者行走动作的常见问题行走练习日常生活中的行走练习,1）行走的基本运动成分,站立相：髋关节伸展、躯干和骨盆水平侧移、膝关节在足跟着地时轻度屈曲，足趾离地时伸展。摆动相：髋关节伸展伴轻度膝关节屈曲、骨盆水平位向下侧移、髋关节屈曲带动骨盆旋前、足跟着地时膝关节伸展及踝关节背屈。,2）正常的行走动作的分析,站立相：足跟着地，脚掌随即着地，躯干位于支撑腿的正上方，站立中期后，支撑侧足跟离地时足趾仍接触地面。摆动相：足趾离地大腿迈到身体的正下方，带动小腿向前迈步，准备进入下一个足跟着地期。,分析偏瘫患者行走动作的常见问题,站立相：伸髋及踝背屈不充分、膝关节小范围内的屈伸
18、控制差、骨盆过度水平偏移；摆动相：足趾离地时踝背屈不充分、膝关节屈曲范围小、躯干后仰代偿髋关节的屈曲动作、重心不敢侧移等。,行走练习,站立相训练：站立伸髋训练；站立膝关节小范围的屈伸训练；踏步训练，加强骨盆水平前移动作。摆动相训练：膝关节的屈曲控制训练；迈步训练；行走训练等。,日常生活中的行走练习,按照治疗师制定的训练计划进行，包括，上下楼梯，利用手杖、四足拐、平行杠等进行行走训练。,投資理財的重要性,一、投資理財與開源節流企管系二、投資的重要性林正寶教授三、理財的重要性四、善用投資理財工具五、投資金融商品的應注意事項六、案例說明,一、投資理財與開源節流1.投資=積極開源；理財=消極節流2.投
19、資的意義創造財富，增進消費福祉3.理財的意義將錢花在刀口上,二、投資的重要性1.靈活運用手邊的閒置資金2.避免金錢購買力降低3.讓生活過得多采多姿4.為自己也為家人改善生活水準,三、理財的重要性1.理財是一種用錢的藝術2.理財不會造成捉襟見肘,四、善用投資理財工具1.短期工具銀行活儲、定存、票券2.長期工具股票、債券含連動債、互助會、共同基金、房地產、黃金3.其他工具外幣、高利貸、投資型保單4.建購適合的投資組合三分法、二三五分法等,五、投資金融商品種類及其應注意事項,一銀行活儲存款二銀行定期存款三短期票券四股票五債券六民間互助會標會七共同基金（mutual funds）八房地產樓房及土地九黃
20、金十外幣十一高利貸十二投資型保單(儲蓄壽險契約),一銀行活儲存款,1.活儲利息低，但方便提領 2.定期從薪資中轉入每一週期所需之金額，其餘薪資規劃為可獲較高報酬之投資3.活儲存款帳戶的餘額可與信用卡搭配使用,二銀行定期存款,1.存款期間物價是否波動2.以固定利率或機動利率方式存款 3.在國內，每家銀行有最高存款金額之限制 4.注意存款銀行之財務狀況 5.留意中途提領所可能損失之利息（存款戶可考慮以原存款單（CD）向原存款銀行借支）,三短期票券,指一年內到期之貨幣市場投資工具，有國庫券（TB）、商業本票（CP）、銀行承兌匯票（BA）、可轉讓定期存單（NCD）、歐洲美元（Eurodollar）存款
21、、貨幣市場帳戶（MMA）等。1.股票與短期票券的投資交互使用，可靈活運用投資資金2.購買票券時，採貼現方式預扣利息3.利息所得採用20%分離課稅（台灣），對機構法人 及高稅率個人的短期投資較為有利4.有關短期票券投資，可洽詢各地票券金融公司,四股票,股份有限公司募集資金時發給出資人，藉以表彰其對公司的所有權之憑證。可區分為普通股與特別股，股票持有人稱為股東。根據上一會計年度的稅後盈餘，公司分派股利給股東作為投資報酬，股利分為現金股利和股票股利。公司分派現金股利和股票股利的行為，市場稱為除息和除權。現金股利的來源是公司的自由現金流量，股票股利的來源是資本公積與保留盈餘。1.單一股票投資存在特定風
22、險不可分散風險2.投資人應購買二種以上的股票，以分散投資風險勿將全部雞蛋放在同一籃子裏3.善用基本面分析、技術面分析；並注意影響市場心理面、資金面、消息面、政策面之因素4.妥善設定停損點與獲利點5.龐大資金的股票投資，應搭配股價指數期貨合約或股價指數選擇權合約的使用，以降低來自於市場的系統風險市場風險,五債券,舉債單位政府、企業對外發行的負債憑證，承諾到期付息還本。可分為公債與公司債。近十餘年來，為滿足不同市場投資人的需求，大型企業及金融機構如雷曼兄弟、美林、AIG大量發行連動債(embedded bonds)，除承諾支付部分的固定收益外，另將債券發行所籌來的部分資金投資於報酬較高風險亦較高的
23、市場工具，如高科技股、衍生性金融商品等。若這部分的投資有獲利，債券持有人將可分配到較高的報酬；但若投資失利，將可能減少支付部分的固定收益，甚至危及投資的本金。,六民間互助會標會,1.有內標法及外標法之分；已標到互助會者稱為死會，尚未標到者稱為活會。在內標法下，死會者應繳交定額會錢，活會者只需繳交定額會錢扣除本次標到利息之差額；在外標法下，死會者應繳交定額會錢加上其本人標到利息之總額，活會者只需繳交定額會錢 即可 2.留意會首與所有會員的個人信用（尤其是會首的信用）3.得標利率是否偏高 4.與會人數是否太多或太少；人數太多，投資風險增加；人數太少，投資報酬偏低5.起會時應簽訂互助會契約，並載明個
24、人權利義務內容；根據內政部頒訂實施之民間互助會管理辦法，有違約或倒會時，會首與違約者應負連帶責任6.互助會的報酬率高於銀行定存、債券甚至共同基金，但投資風險亦相對較高,七共同基金（mutual funds）,投資信託公司向社會大眾募集一筆龐大資金，並發給投資人一項持有之受益憑證；該投信公司再將該項資金委由專業經理人來經營管理，藉由其專業訓練與操盤經驗建立一適當投資組合，以達到分散風險及獲取合理投資報酬率之目的。1.共同基金之特性 專業化管理、多角化投資（分散風險）、手續費較低、投資範圍廣大、基金轉換具彈性、稅負低。2.共同基金的種類(1)依投資收入來源區分 股票型基金、平衡型基金、債券型基金、
25、貨幣市場基金、貴金屬基金、不動產（投資信託）基金(REITs)、保本型基金、衍生性商品基金、避險（對沖）基金、股票型指數基金(ETF)(2)依中途可否贖回區分 開放型基金、封閉型基金3.投資人可依自己的需求，慎選符合自己條件收入、風險承擔、稅負等的不同基金，以進行整筆或定時定額的投資,八房地產樓房及土地,1.房地產市場之特性：投資與消費的雙重性、非標準化商品（替代性低、流動性低）、區域性市場（區位固定、價格差異大）、缺乏供給彈性、交易金額龐大、交易成本高2.不動產標的：預售屋、成屋、小套房、法拍屋、國民住宅、土地農地、建地3.房地產景氣的影響因素(1)總體因素：人口移動趨勢、家庭組成、生活方式
26、、物價波動、所得水準、貨幣供給成長、房貸（優惠）利率、都市計畫與國土政策、選擇性信用管制、地價稅與土增稅之調整(2)區域因素：容積率與建蔽率政策、土地與房屋公告現值之調整、建商推案量(3)個別因素：格局與建材、公設與社區管理、交通便利性、生活機能與環境品質,九黃金,1.短期或長期投資，視油價、物價、美元與主要國家貨幣之匯率的波動幅度及波動期間長短而定 2.具有稀少性、耐久性、分割性、標準性 3.可對抗通貨膨脹，有保值之效果 4.價格決定於國際市場之黃金供給量、加工與磨損、國際油價、物價波動、美元與歐元、日圓之相對幣值匯率 5.黃金期貨價格經常領先現貨價格 6.黃金的長期投資報酬率低於股票報酬率
27、（1980-97），但在 短期投資報酬率則高於股票報酬率（1974-1979；2004 2007）,十外幣,1.各種外國貨幣之投資報酬與風險的差異極大2.影響一國幣值之主要因素有：通貨膨脹、經濟成長率、利率、貨幣供給成長、國際油價、金價、國內政局、預期心理及國際事件,十一高利貸,1.以高於市場利率向需金孔急者進行非法的貸款行為2.常以借款人身分證或房地產產權辦理二胎三胎扺押，並配合恐嚇威脅方式向債務人索債3.從事高利貸放款屬於違法行為，故不足取,十二投資型保單(儲蓄壽險契約),1.壽險兼具儲蓄作用，保費較高，超額部分視為壽險保費，儲蓄或投資部分之報酬率不高2.中途不可轉讓3.保戶（投資人）可視自己實際的需要，慎選投資型保單4.投資人應事先詳閱投保契約後再簽約，以避免與保險公司（或理財專員）間之糾紛,六、案例說明(1),1.假定你有五百萬元的閒置資金以三分法為例(1)現金及各種銀行存款：佔1/3(2)金融工具投資(股票、債券、共同基金)：佔1/3(3)實質資產(黃金、房地產)：佔1/3,2.假定你只有十萬元的閒置資金以三分法為例(1)現金及各種銀行存款：佔1/3(2)金融工具投資(股票與債券、共同基金)：各佔1/3,六、案例說明(2),謝謝聆聽！,
