医院小儿心力衰竭的治疗建议(1).ppt

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1、小儿心力衰竭的治疗建议,心衰的定义:有足够回心血量,由于心脏前、后负荷增高或心肌本身病变所引起泵血功能不全,不能满足机体代谢的需要或不能及时将回心血液搏出,神经激素过度激活,以致组织能量供应不足,以及心脏、血管、心肌细胞、基因、分子、旁分泌、自分泌调控异常,所致血液动力学异常而引起的综合征。,(一)一般治疗休息和饮食氧气体位水电平衡,休息和饮食:患儿均需卧床休息,对烦躁不安者应使用镇静剂,如苯巴比妥、地西泮(安定)等,饮食应多吃含丰富维生素易消化和低盐饮食,避免暴饮暴食,严重心衰时应限制水入量,保持大便通畅。氧气:一般心衰尤其是严重心衰有肺水肿的供给氧气很有必要,但对依靠开放的动脉导管而生存的

2、先心病患儿如主动脉弓离断、大动脉转位、主动脉瓣闭锁等,供给氧气可使血氧增高而促使动脉导管关闭而危及生命。体位:严重心衰患儿常不能平卧,年长儿可取半坐位,年小婴儿可抱起,使下肢下垂,减少静脉回流。维持水电平衡:心衰时进食差,易并发肾功能不全,因而常易发生水电失衡,易发生酸中毒,长期低盐饮食,使用利尿剂更易低钾、低钠,必须及时发现和纠正。,(二)病因和合并症治疗 病因治疗对心衰很重要,如巨大室间隔缺损、粗短的动脉导管、房室隔缺损、先心病合并肺炎心衰。药物治疗常不易控制心衰。近年来由于介入治疗和心脏微创手术的开展使先心病治疗创伤小、手术时间短、疗效好。心衰患儿可合并心律紊乱、心源性休克、水电解质紊乱

3、均须及时纠正。,(三)药物治疗1、急性心衰的药物治疗1)正性肌力药,洋地黄制剂:洋地黄通过抑制心衰心肌细胞膜Na/KATP酶,使心肌细胞内钠水平增高,促进Na/Ca交换,使细胞内Ca水平增高,发挥正性肌力作用使心输出量增加,心室舒张末期压力下降,尿量增加,从而改善心输出量不足和静脉淤血,同时副交感传入神经、Na/KATP酶受抑制,使中枢神经下达的兴奋性减弱,使心率减慢。,肾上腺素受体激动剂:此类药物为环磷酸腺苷(cAMP)依赖性正性肌力药,这类药物通过提高细胞内cAMP水平而增加心肌收缩力,而且兼有外周血管扩张作用,常用制剂有多巴胺(dopamine,intropin)、多巴酚丁胺(dobut

4、amine,dobutrex)。多巴胺常用剂量为2-10mcg/kg/min,必要时加至15mcg/kg/min(最大剂量40mcg/kg/min)由静脉泵输入(不应与碱性液体同时输入),多巴酚丁胺剂量为2-20mcg/kg/min,应尽量采用最小有效量,以免能量消耗过多或诱发心律紊乱。对原发性肥厚性主动脉瓣下狭窄(IHSS)、房颤、房扑患儿禁忌使用。多巴胺对提高血压效果较显著,但易引起心律紊乱,多巴酚丁胺提高血压效果较差,但较少引起心律紊乱。,磷酸二脂酶抑制剂:此类药属cAMP依赖性正性肌力药,抑制磷酸二脂酶F-(PDEF-)减少细胞内cAMP降解使cAMP水平增加,而提高心肌收缩力且兼有外

5、周血管舒张作用。短期应用有良好血液动力学效应,对心脏病手术后的心力衰竭效果显著,长期应用不仅不能改善临床情况,反能增加病死率。,氨力农:首剂静注0.751mg/kg,必要时可再重复一次,然后5 10mcg/kg/min持续静滴,副作用为心律紊乱、血小板减少。米力农:药效是氨力农的10倍,静注首次剂量为每次50mcg/kg,10分钟内给予,以后持续静脉点滴,0.25 0.5mcg/kg/min。,心先安(环磷酸腺苷葡甲胺MCA):是人工合成的环磷酸腺苷的衍生物,可提高心肌细胞内Ca2+浓度,改善心肌泵血功能,使排心血量增加,扩张外周血管,减轻心脏后负荷,降低心肌耗氧量,剂量为24mg/kg,溶于

6、葡萄糖10ml,缓慢静推,每天一次,共用57天。注射后1020分钟起效,12小时达高峰,68小时消失。,左西孟旦(Lerosimendan):是钙增敏剂,治疗心脏手术后和扩张性心肌病心衰,短期使用时有良好疗效。负荷量静脉注射12mg/kg,以后0.10.2mcg/kg/min,共用24小时,尚需进一步对比分析与其他正性肌力药物的疗效。,2)利尿剂常用的利尿剂有:作用亨利(Henle)攀的利尿剂如呋噻米(速尿furosemide)增加尿钠排泄可达钠滤过负荷的20%50%,且能加强潴留水的清除,除肾功能严重受损(肌苷清除率5l/min)者外,均能保持其利尿作用。作用远曲小管皮质稀释段的噻嗪类如氢氯

7、噻嗪(双氢克尿噻hydrochlorothiazide),增加尿钠排泄的分数为钠滤过负荷的5%10%。肾功能中度损害(肌苷清除率30l/min)时就失效。作用于远曲小管远端如螺内脂(安体舒通spironolactone)。近年来发现还有抗醛固酮作用,因而对治疗心衰尤为适用。,利尿剂的不良作用有:水电解质丢失,造成脱水和低钾、低钠、低镁,甚至诱发心律紊乱。神经激素过度激活,特别是肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS),因此应同时使用ACEI。低血压和氮质血症。,表 常用利尿剂的作用、用法与剂量,3)血管扩张剂 血管扩张剂治疗心衰机制有:扩张小动脉,降低心脏后负荷,增加心输出量。扩张静脉,减少回

8、心血量,降低前负荷。增加心室舒张期顺应性。降低心脏前后负荷,增加心室顺应性,从而减慢心率,降低心肌耗氧量和能量消耗。主要用于心室充盈压增高者,可使心排血量增加,而对左室充盈压降低或正常者不宜使用。,选用血管扩张剂应根据患儿血流动力学变化而定对肺淤血严重,肺毛细血管嵌压明显增加(32mmHg),心排血量轻至中度下降者,宜选用扩张静脉药。对心排血量明显降低,全身血管阻力增加,而肺毛细血管嵌压在正常或略升高时,宜选用扩张小动脉药。心排血量明显降低,全身血管阻力增加,肺毛细血管嵌压升高时,宜选用均衡扩张小动脉和静脉药物。上述原则,必须结合患儿具体病情而定。,表 常用血管扩张剂作用部位、用法与剂量,药物

9、 作用部位 用法 剂量 疗效持续时间酚妥拉明 小动脉 静推 0.1-0.3mg/kg/次 5-10min 静滴 2.5-15mcg/kg/min肼苯达嗪 小动脉 静滴 1-5mcg/kg/min 3-5小时硝普钠 均衡扩张小动脉、静滴 0.5-8mcg/kg/min 10min 小静脉哌唑嗪 均衡扩张小动脉、口服 20-50mg/kg 6-8小时 小静脉卡托普利 均衡扩张小动脉、口服 0.5-1mg/kg 6-8小时 小静脉硝酸甘油 小静脉 静滴 1-5mcg/kg/min硝酸异山梨醇酯 小静脉 口服 0.5mg/kg/d 静推 0.5-20mcg/kg/min,4)心肌能量代谢赋活药目前常用

10、的有果糖二磷酸钠(FDP):外源性FDP可有助于修复糖酵解、增加磷酸肌酸及ATP含量,此外FDP通过抑制中性粒细胞氧自由基生成,从而减轻心衰所致组织损伤而起到保护心肌的作用。FDP用量为100-200mg/kg/d,每日一次静脉注射。静脉速度应约10ml/min(75mg/ml)。FDP静注时血管刺激性较大,对小婴儿静脉细,常可因疼痛而引起患儿哭闹加重心脏负担,因此也可使用口服制剂。,辅酶Q10:可促进氧化磷酸化反应,有抗氧化作用,保护和恢复生物结果的完整性,拮抗醛固酮对水、钠潴留,适用于对心衰的治疗。剂量为口服每次10mg,每天1-2次,肌注或静注每日5-10mg。因辅酶Q10见效较缓慢,故

11、不适用于急性心衰。磷酸肌酸(CP):是一种高效供能物质,外源性CP可维持心肌细胞的磷酸水平,稳定细胞膜,保护心肌细胞免受氧自由基过氧化损害。婴幼儿1g/d,年长儿2g/d。,5)其他药物脑钠肽(BNP):内西利他(resiritide Natrecor)对中至重度心衰患儿改善血液动力学和利尿作用快且安全,剂量为负荷量2mg/kg,静脉缓推时间1分钟以上(也可不用负荷量),以后0.005-0.03mg/kg/min。副作用有低血压、心律紊乱、恶心。国内尚少应用的报道。抗肿瘤坏死因子(TNF)药物如依那西普(etanercept)、英利昔单抗(infliximab)。尚在临床验证阶段。血管内皮素(

12、ET)受体拮抗剂:非选择性ET受体拮抗剂恩拉生坦(enlacentan),波生坦(bosentan);选择性ET受体拮抗剂达卢生坦(dalusentan)尚在临床试用阶段。,中性内肽酶(NEP)/血管紧张素(ACE)双重抑制剂:NEP降解利钠肽(ANP和BNP),亦同时参与血管紧张素和其他收缩血管因子的降解。NEP抑制剂可升高血浆ANP和BNP水平,改善血流动力学和临床症状。NEP/ACE双重抑制剂奥马曲拉(omapatrilat)正在临床试用阶段。抗肾上腺素药物:诺曼米路(nolominole,CHF-1025)为多巴胺D2和2肾上腺素受体拮抗剂,正在用于治疗心衰的临床试验阶段。,2慢性心衰

13、的药物治疗 慢性心力衰竭(CHF)发生发展的病理基础是心肌重塑(cardiac remodeling),在初始的心肌损伤后,有多种的内源性神经、内分泌和细胞因子的激活,包括交感神经系统(SNS)及肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)过度激活和白介素1、6,内皮素及肿瘤坏死因子(TNF-1)等水平增高,后者进一步促进心肌重塑,二者互为因果,形成心衰的恶性循环,预后恶化。,1)神经内分泌拮抗剂(1)血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI):有阻断RAAS及抑制缓激肽分解的作用,从而逆转心肌重塑及心脏前后负荷,改善心肌功能,目前已成为抗CHF治疗的基石。卡托普利(captopril):短效制剂,初始剂

14、量0.2mg/kg/d,每周递增1次,每次增加0.3 mg/kg/d,最大耐受量5 mg/kg/d,q8h口服。持续时间至少6个月以上,平均2年,至心脏缩小到接近正常为止。苯那普利(benazepril):长效制剂,初始剂量0.1 mg/kg/d,每日1次口服,每周递增1次,每次增加0.1 mg/kg/d,最大耐受量0.3 mg/kg/d,维持时间同上。依那普利(enalapril):长效制剂,初始剂量0.05 mg/kg/d,每日1次口服,每周递增1次,每次增加0.05 mg/kg/d,最大耐受量0.1 mg/kg/d,维持时间同上。,血管紧张素II受体拮抗剂(ARB):可以阻断来自不同途径

15、(包括ACE及糜酶途径)的AngII,用于患者对ACEI不耐受或效果不佳者,如洛沙坦(losartan)、缬沙坦(valsartan),效应与ACEI相似。,-受体阻滞剂:可以阻断心衰时SNS过度激活(因高浓度NE对心肌有毒性作用),可抑制心肌肥厚及细胞凋亡和氧化应激反应,改善心肌细胞生物学活性,从而增强心脏功能,目前已列为抗CHF的一线药物。常用药物:如美托洛尔、卡维地洛、比索洛尔等。,美托洛尔(metoprolol,也名美多心安或倍他洛克):为选择性1-受体阻滞剂,初始剂量为0.20.5mg/kg/d,每周递增1次,每次增加0.5 mg/kg/d,平均最大耐受量2 mg/kg/d,分2次口

16、服,持续时间至少6个月以上,平均2年,至心脏缩小到接近正常为止。卡维地洛(carvedilol):为非选择性-受体阻滞剂,并有受体阻滞作用,故兼有扩血管作用,可降低肺楔压。初始剂量为0.1g/kg/d,分2次口服,每周递增1次,次增加0.1mg/kg/d,最大耐受量0.30.8 mg/kg/d,分2次口服,维持时间同上。,醛固酮拮抗剂:可以进一步抑制肾素-血管紧张素系统的作用,可以阻断心肌及间质重塑,另外还可阻断醛固酮(ALD)的效应,已证实人体心肌中存在ALD受体,适用于心功能III-IV级患者。常用药物:螺内酯(安体舒通),剂量24mg/kg/d,分2次口服。,强心甙:慢性心衰稳定期常规应

17、用口服地高辛维持量法,即用饱和量的1/41/5量,分2次服。长期联合应用应与神经内分泌拮抗剂联合应用。洋地黄除正性肌力作用外,兼有抑制副交感传入神经的Na+/K+ATP酶的作用,提高主动脉弓及颈动脉窦压力感受器的敏感性,抑制传入冲动,故有抑制交感神经过度激活的作用,且无耐药性。,2)血管扩张剂:血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI):慢性心衰时常规应用ACEI,因其除了有拮抗AngII作用外,兼有扩张血管作用,故一般不必再另加血管扩张剂。若有肺瘀血明显者,可加用静脉血管扩张剂,如硝酸异山梨醇(消心痛),剂量0.40.6 mg/kg/d,分2次口服。前列腺素E1(PGE1):适用于先心病肺动脉高压的

18、治疗,也适用于主动脉病变(如主动脉缩窄等)合并心衰的新生儿及婴幼儿,可静脉滴注前列腺素E10.1 mg/kg/min,并用多巴胺7g/kg/min连续滴注,时动脉导管延迟关闭,增加缩窄远端动脉血流量及减轻肺内灌注负荷。,3)利尿剂:慢性心衰有水钠潴留者,应加用利尿剂,但长期使用时,有激活神经内分泌作用,故适用于水肿时加用,肿消后即撤,剂量用法同前。,慢性收缩性心衰不同心功能分级的药物选用指征(按照2001年NYHA小儿心功能分级标准)NYHA心功能II级:ACEI、-受体阻滞剂、地高辛NYHA心功能III级:ACEI、-受体阻滞剂、地高 辛、利尿剂有水肿者)NYHA心功能IV级:ACEI、-受

19、体阻滞剂、地高 辛、醛固酮拮抗剂,经治疗后 心衰有好转、心功能改善达III 级可慎用-受体阻滞剂。,(四)非药物治疗(1)心室辅助装置(VAD):是近年来研究的很多,发展得很快的心衰辅助疗法。主要用于心衰末期,药物不能控制的心衰,作为心脏移植等待时期的治疗方法。VAD为一数百克重的装置,植入体内,由左房引流出动脉血,通过装置把血泵入主动脉,以增加搏血量,改善血流动力学异常,减轻心衰症状。价格较昂贵为其重要缺点。(2)主动脉内球囊反搏(IABP):将一反搏球囊植入主动脉,推动血液向主动脉远端流动以增加心搏血量,减轻心脏后负荷,主要用于心脏手术后心衰的短期应用,对心脏手术后心功能的恢复有较好的效果

20、。,(3)心脏减容手术:对心脏病心室重构严重者,切除已无功能或很少功能的已纤维化心肌,以改善心肌顺应性,加强心肌收缩与舒张功能,减轻症状,改善预后有一定疗效。(4)膜肺(ECMO):主要是用于心脏手术后或心肌病、心肌炎等所致心衰或呼吸衰竭,估计在较短时间内能恢复者,通过膜肺来改善患儿缺氧状况。(5)心脏移植:对各种心脏病所致心衰,药物不能控制时,均可做心脏移植,改善生命质量,延长生命。近年来小儿心脏移植的治疗效果显著提高,5年存活率超过80%,10年存活率超过60%。供体困难、排异反应及费用昂贵是其重要缺点。,(五)心衰几种特殊情况的处理心衰合并心律紊乱:心衰与心律紊乱之间的关系较复杂,可由一

21、个病因(如心肌炎、心肌病)同时引起心衰与心律紊乱,也可由心衰引起心律紊乱或心律紊乱引起心衰。心衰猝死患者半数死于心室颤动(以下简称室颤)、室性心动过速(以下简称室速)、窦性心动过缓(以下简称窦缓)、度房室传导阻滞和电机械脱节。,总结心衰并心律紊乱的药物治疗原则为:非持续性、无症状性室性或室上性心律紊乱不用抗心律失常药。持续性室速、室颤、室上速心室率加快时,应使用抗心律失常药。类和类抗心律失常药减弱心功能,不用于心衰并心律紊乱。类抗心律失常药中的胺碘酮不影响心功能,推荐使用于心衰并心律紊乱,胺碘酮对预防心衰猝死效果不肯定,不推荐使用。寻找原因如血压过低、心肌缺血、低钾、低镁等及时纠正。,急性肺水

22、肿:急性左心衰竭多以肺水肿为主要表现,病情危急。应迅速采取有效、正确的治疗措施。具体方法如下:体位:患儿取半坐位或坐位,通过膈肌下移以减轻呼吸困难,并减少静脉回流,减轻心脏前负荷。吸氧:一般采用鼻导管或面罩法,有明显动脉二氧化碳分压(PaCO2)升高及氧分压(PaO2)下降者可用机械呼吸,常用间歇正压呼吸(IPPB)或呼气末正压通气(PEEP)。吸氧所通过的液化瓶的液体中加入酒精及有机硅消泡,可使泡沫表面张力降低而破裂,改善通气功能,有少数患儿对酒精过敏,吸入上述气体后烦躁者则不应使用。,镇静:心衰伴肺水肿患儿常因缺氧恐慌而烦躁,加重心脏负担,应使用镇静剂(如安定、鲁米钠)。对烦躁严重者可使用吗啡。吗啡不仅可减轻烦躁,并能扩张静脉、减轻前负荷。每次剂量为0.10.2mg/kg,静注或肌注。对新生儿或有呼吸功能不全者禁忌使用。血管扩张剂:可减轻心脏前后负荷,为治疗急性肺水肿重要措施,药物选用和用法见急性心衰的药物治疗。,利尿剂:应使用强力快速利尿剂如速尿、布美他尼等,常在用药后12小时即发生显著疗效,药物选用和用法见急性心衰的药物治疗。洋地黄制剂:应快速静注快速洋地黄制剂如地高辛或西地兰,用法与用量见急性心衰的药物治疗。肾上腺皮质激素:可改善心肌代谢,降低周围血管张力,解除支气管痉挛,常用静脉滴注地塞米松。,

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