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1、剖宫产近远期并发症及其防治,剖宫产是处理高危妊娠和解决难产、挽救孕产妇和围生儿生命的有效手段。但剖宫产率上升到一定水平后，围生儿病死率并没有继续下降，同时与阴道分娩相比，剖宫产产妇死亡的相对危险性回升。近年来，我国剖宫产率逐年升高，带来分娩费用大幅度增加。WHO 对亚洲的母儿健康调查显示，在我国剖宫产率 高 达 46.2%，其 中 无 医 疗 指 征 的 剖 宫 产 占11.7%，成为世界之最。可见剖宫产是把双刃剑，正确衡量它的价值，合理选择分娩方式，在我国有着充分的现实意义。,剖宫产对母体的近期影响及防治,术中并发症,仰卧位低血压综合征 孕妇仰卧位时，增大的子宫压迫下腔静脉，使回心血量减少，
2、导致孕妇血压下降。特别是当剖宫产硬膜外麻醉时，下肢血管扩张，更易发生仰卧位低血压综合征。因此手术麻醉前应先建立静脉通道，防止麻醉平面过高，麻醉后取左侧卧位，再进行消毒铺巾。若术时仰卧位出现血压下降，立即改左侧卧位，吸氧，加快输液，助手采用双手捧托法将整个子宫捧托起来，必要时使用麻黄碱静脉注射。而此时尽早取出胎儿，方是治疗的良策。,出血 筋膜下出血、血肿见于新式剖宫产术，发生原因主要是因腹直肌撕拉方法不正确而造成腹直肌后走行腹壁下动脉血管损伤且未进行有效止血，术后形成血肿甚至需要再次缝合。关腹时充分止血可以杜绝这种并发症的发生。（7区3床疤痕子宫）,邻近器官脏器损伤 包括膀胱、输尿管损伤和肠管损
3、伤。多发生在有开腹手术史盆腹腔粘连、有解剖变异或急诊手术时，尤其常在手术医师是进入临床不久的医师。预防则需要术前常规留置导尿，如有盆腹腔手术史，进腹、分离时应谨慎;遇有撕裂避免盲目钳夹、缝扎，如发生膀胱或输尿管损伤应立即修补，并留置导尿管或输尿管支架。发现肠管损伤，应立即进行修补或肠造瘘术。,羊水栓塞 剖宫产术中羊水栓塞的原因有宫腔内压力过高，子宫血管异常开放，如子宫破裂、前置胎盘、胎盘早剥等，羊水沿裂伤的宫颈内静脉或胎盘边缘血窦进入母体血循环。所以剖宫产术切开宫壁时，应双人同时提起子宫切口，这样可以闭合切口处血窦，避免羊水进入。此时尽量勿同时切破胎膜，力争将胎膜破一小口，吸净羊水后再扩大胎膜
4、娩出胎头，娩出胎盘前应先吸净残留羊水。一旦发现羊水栓塞，应按羊水栓塞治疗原则处理。,术后并发症,产褥期感染增加 此是剖宫产最常见的并发症。术后发病率与剖宫产术式、手术次数、产程长短、破膜时间长短及有无宫内感染和抗生素应用有关。术后感染多以盆腔急性炎症出现，如未能控制，感染可扩散发生腹膜炎和盆腔血栓性静脉炎，严重者可发生败血症及中毒性休克。提高机体抗病能力，做好围手术期准备，及时纠正贫血及低蛋白血症，围手术期合理应用抗生素，术中加强无菌操作，有助于减少产褥期感染的发生。,子宫切口愈合不良 影响子宫切口愈合的因素有:全身因素:如患者营养状况、是否存在引起子宫切口感染的高危因素、是否合并影响切口愈合
5、的慢性全身性疾病等;切口类型:子宫下段横切口优于子宫体部各类切口，但如在子宫下段与体部交界处切开也妨碍切口愈合;操作:缝合过紧过密影响子宫局部血运。防治:加强孕妇围手术期管理，纠正贫血及低蛋白血症;缝合不宜过紧过密;注意手术时机的把握。,剖宫产术后晚期出血 多发生在产后 1 周至数周，目前认为出血的原因除胎盘附着部位复旧不全、感染、胎膜胎盘残留及子宫内膜炎外，主要由于子宫切口愈合不佳所致。常因术中子宫切口出血，缝合过紧过密，影响局部血运，影响愈合，引起晚期产后大出血。处理原则是加强宫缩，控制感染，无效时可施行子宫动脉栓塞术，但子宫切除的几率仍然很高。因此关键在预防,切口因素,子宫下段横切口过小
6、，过低胎头过大，深定产程长，组织水肿易裂伤宫旁血管损伤，回缩，处理：切口高低长度适当 切口两端缝扎彻底,切口因素,1 阴道试产时间长 阴道试产时间10h，因产程无进展，而改行剖宫产后发生子宫切口感染。阴道试产时间长，先露部长时间的压迫，使子宫下段拉长且变薄，组织水肿，且持续性枕后位胎头俯屈不良或位置较低，娩头困难，容易引起子宫下段裂伤，形成血肿，对合欠佳，引起感染。,切口因素,2 胎膜早破时间长 因胎膜早破时间较长，行剖宫产后发生子宫切口感染。感染是胎膜早破的主要诱发因素，此外胎位异常、头盆不对称、骨盆狭窄也是胎膜早破很重要的诱因，若胎膜早破时间长，引产失败，产程停滞或者产程中多次肛查以及阴道
7、检查，破坏了生殖道的自身防御机制，一些条件致病菌成为优势菌，进入子宫切口而造成感染。,切口因素,3 疤痕子宫 疤痕子宫，剖宫产术后切口感染。由于疤痕组织增生、质脆，有时很薄，在疤痕处钝性分离子宫肌层不易把握切口方向，易向两侧撕裂，增加切口出血并不利于愈合，缝合时对合差，为止血缝合过紧、过密，易造成局部缺血、坏死，引起感染。,切口因素,4 子宫切口位置选择过低或过高 剖宫产有时下段形成不佳，尤其臀位、横位等，易造成子宫下段切口过高，切口上缘宫体肌组织与切口下缘子宫下段肌组织厚薄相差过大，缝合时不易对合，影响愈合。且切口过高子宫肌壁较厚将会影响子宫收缩，缝合时易出血。但切口位置也不宜过低，因宫颈部
8、组织主要由结缔组织构成，虽有平滑肌纤维，血液供应较差，组织愈合能力差。,切口因素,5 产妇全身情况差 子痫前期产妇常伴有严重水肿、低蛋白血症。妊娠合并其他疾病如糖尿病、重度营养不良、贫血等，都易发生切口感染、愈合不良。,切口因素,6 手术操作 无菌操作不严格，缝合技术不当，子宫切口缝合处肠线过多、过紧、过密，循环供血不足，均影响子宫切口愈合。,2月26日一大泗医院转诊病例；患者为经产妇，疤痕子宫；因剖宫产术后，血小板下降同时腹壁切口渗血入院。,肠梗阻 多见于术后动力性(麻痹性)肠梗阻和非动力性(机械性)肠梗阻，前者由于手术麻醉及镇痛影响肠蠕动恢复或进食过少发生低钾血症所致;后者则为增大的子宫影
9、响肠管正常排列位置或术后粘连所致。剖宫产术前肠胀气会增加肠梗阻的发生几率。术中操作注意防止肠粘连，术后早期活动及饮食，促进肠蠕动，是减少肠粘连的有效方法。,盆腔、下肢静脉血栓栓塞 妊娠期血液多呈高凝状态;增大子宫的压迫使盆腔及下腔静脉血流缓慢;剖宫产麻醉时，下肢静脉扩张，血流缓慢，手术操作损伤血管壁;术后产妇卧床时间相对较长、肢体活动少、止血药物应用等，均可导致下肢静脉血栓形成。术后早期下床活动，增加下肢、盆腔血液循环，对于高危人群合理使用肝素类药物抗凝，均有利于防止血栓形成,围生期子宫切除发生率增加 文献报道剖宫产术后子宫切除发生率，为阴道分娩后子宫切除的 23倍。主要原因包括不能控制的子宫
10、出血、子宫复杂裂伤并感染。对于有产后出血高危因素的患者，术前应详细制定救治措施，术前发现凝血功能异常，提早纠正，尽可能减少子宫切除的几率。,剖宫产对母体的远期影响及防治,胎盘因素,原因：胎盘粘连，胎盘植入，前置胎盘处理方法：徒手剥离胎盘 检查胎盘是否完整 前置胎盘的处理：切口选择，胎盘植入的处理：胎盘剥离面处理,凝血功能障碍,原因:羊水栓塞，胎盘早剥,肝功能受损，血 液系统疾病，妊高症等处理:补充凝血因子 抗纤溶治疗 按摩子宫 必要时切除子宫。,凝血功能障碍,原因:羊水栓塞，胎盘早剥,肝功能受损，血 液系统疾病，妊高症等处理:补充凝血因子 抗纤溶治疗 按摩子宫 必要时切除子宫。,试管法 6分钟
11、凝固 示血纤维蛋白原1.5g/L以上6分钟凝固 1-1.5g/L30分钟不凝 1g/L已凝血块在60分钟内又溶解，示纤维蛋白原含量低或纤溶亢进。,剖宫产术后晚期产后出血,观点1，分娩后24小时至产褥期6周 2，Alexander:产后24小时到产后12周 3，不限于产后6周，只要突发大出血原因与剖宫产有关,来自子宫切口愈合不良，可视为剖宫产术后晚期出血。,剖宫产术后晚期出血原因,子宫切口溃疡子宫切口裂开子宫复旧不良胎盘胎膜残留血管血栓脱落,剖宫产术后晚期出血临床表现诊断,术后2-3周，反复出血。血量多少不等，一次大量出血超过800ml可致失血性坏死。子宫愈合不良、子宫溃疡出血时间晚于子宫切口裂
12、开。一次大量出血，可致休克。诊断：超声，诊断性刮宫，开腹探查,盆腔粘连 盆腔粘连是剖宫产术后常见的并发症。粘连的形成与腹膜纤维蛋白沉积和纤维蛋白溶解能力之间的不平衡有关，腹膜的炎性反应、异物反应、对腹膜的剥离、缝合等，均可使纤维蛋白溶解能力下降，导致粘连。术中减少组织损伤，缩短手术时间，避免组织干燥;关腹前吸净腹腔积血，以防血液中纤维蛋白析出引起粘连。手术切口部位应用透明质酸，术后加强抗炎、抗感染可减少盆腔粘连的发生。保守治疗无效可考虑手术松解粘连,子宫内膜异位症 包括腹壁切口子宫内膜异位症和盆腔子宫内膜异位症。临床多见于早产剖宫产、子宫体部剖宫产，术时将微小子宫内膜碎片遗留种植于腹部切口，继
13、续生长而成。彻底切除病灶是本症最好的治疗方法。预防则需在剖宫产手术时保护切口，创面充分冲洗，减少内膜细胞局部停留。多数学者主张缝合子宫时，不要穿透子宫内膜。,再次妊娠时子宫破裂 再次妊娠时子宫破裂是剖宫产术后潜伏存在的严重并发症。现在有剖宫产史的妇女再次妊娠的比率呈上升趋势，对于这部分妇女，当再次妊娠时经阴道分娩是其发生子宫破裂的独立危险因素。因此需要选择合适的病例试产，严密观察产程，避免宫缩剂的应用，注意子宫下段有无固定压痛，做好输血和手术准备，适时终止试产，有助于防止再次妊娠时子宫破裂等严重并发症的发生。,再次妊娠时前置胎盘、胎盘植入 剖宫产后子宫内膜有退行性变，再次受孕后底蜕膜往往发育不
14、良、血供减少，使胎盘面积扩大，前置胎盘发生率增高。因剖宫产后子宫瘢痕处内膜局部常有缺损，受精卵在缺损处着床，绒毛侵入肌层造成胎盘植入。前置胎盘、胎盘植入的发生对妊娠及分娩全过程，均可能造成较大影响。,剖宫产子宫切口瘢痕部位妊娠 目前认为可能由于剖宫产引起切口处内膜间质蜕膜缺乏或有缺陷，受精卵在此着床时，滋养细胞可直接侵入肌层并不断生长，绒毛植入甚至穿透子宫壁，发生子宫破裂出血。剖宫产子宫瘢痕部位妊娠临床上很难诊断，子宫切除率和患者病死率均较高。当有剖宫产史的妇女再次妊娠要求人工流产时，应先作超声检查了解孕囊位置是否在剖宫产切口处，其血流是否丰富。若考虑有可能子宫瘢痕部位妊娠时，则采用甲氨蝶呤等
15、药物治疗或子宫动脉栓塞术。出血不止则行子宫切除术。,剖宫产子宫切除术指征：无法控制的产后出血胎盘植入无法分离无法修补的子宫破裂 需手术治疗的宫颈癌子宫胎盘卒中严重子宫感染，尤其是魏氏杆菌感染多发子宫肌瘤不要求生育的妇女Diaa M.EI-Mowafi,UNIT VIII:OPERATIVE OBSTETRICS,Obstetrics Simplified,1997,怎么切,前置胎盘或部分胎盘植入宫颈或子宫下段及宫颈有明显异常,子宫全切除术,宫缩乏力,子宫次全切除术,（四）产后出血抢救,继续抗休克和病因治疗容量治疗DIC的治疗使用血管活性药物纠正酸中毒应用抗生素必要时子宫动脉栓塞或子宫切除术重要
16、脏器功能保护：心、脑、肺、肾等重症监护（麻醉科、血液科、ICU等）,出血量1500ml,三级急救处理,)急检血常规、血型、出凝血时间，交叉配血试验，备血，在没有血浆及全血的情况下应快速补液，补液的原则是先晶体后胶体。止血是治疗失血性休克的关键，根据不同性质的出血采取相应的止血措施。l,成分输血(红细胞与血浆比例约为6:4)；等渗晶体液：0.9%氯化钠、乳酸复方氯化钠(葡萄糖在抗体休克中不用，待休克纠正后酌情使用)高渗氯化钠(快速扩充血容量，升高血压，维持时间2小时;刺激组织血管)，导致血栓形成，用量过大使细胞过度脱水，发生意识障碍天然胶体：血浆、全血、新鲜冰冻血浆、血蛋白、冷沉淀等估计出血量超
17、过30%时使用。,人体胶体液：右旋糖酐、羟乙基淀粉、瑚铂明胶(使循环血量增加1-2倍，过多使组织间液过量丢失，且有出血倾向，一般勿超过1500ml);天然胶体：血浆、全血、新鲜冰冻血浆、血蛋白、冷沉淀等估计出血量超过30%时使用。,晶体液：晶体液主要补充细胞外液，液体复苏治疗常用的晶体液为生理盐水和乳酸平衡液。在一般情况下，输注晶体液后进行血管内外再分布，约有25%存留于血管内，而其余75%则分布于血管外间隙。因此，低血容量休克时若以大量晶体液进行复苏，可以引起血浆蛋白的稀释以及胶体渗透压的下降，同时出现组织水肿。生理盐水的特点是等渗液但含氯高，大量输注可引起高氯性代谢性酸中毒，一般用100m
18、l左右;复方乳酸林格液的特点在于点解质组成接近生理，含有少量乳酸。一般情况下，其所含乳酸可在肝脏迅速代谢，大量输注乳酸林格液可导致乳酸堆积，并影响血乳酸水平。碳酸氢钠林格液：林格氏液1000ml+5%N阿HCO3100ml可达到纠酸补液作用，减少乳酸堆积。葡萄糖不推荐在失血性休克补液复苏治疗中使用，待休克纠正可酌情使用。,胶体液：仅补充血管内容量，不能补充组织间液，不能达到维持有效血容量，反而使血液粘滞，微循环加重。目前有很多不同的胶体液可供选择，包括白蛋白、羟乙基淀粉、706代血浆、低分子右旋糖苷和血浆等。以上液体24小时内不宜超过1000ml。,首选晶体液：可补充血管及组织间液的液体及电介
19、质，先输入1000ml，20分钟内输入，1小时内应输入2000ml液体，以后根据患者基本情况、血压、心率及实验室检查结果等综合情况酌情调整输血及胶体液。,急性失血期治疗原则用平衡盐液和浓缩红细胞复苏，比例为2.5:1，不主张用高渗盐液、全血及过多的胶体溶液复苏，不主张用升压药。,输血速度20分钟先输入晶体液1000ml，第一小时内根据情况酌情输入2000ml左右，然后根据生命体征、血化验检查酌情输血及胶体液，并酌情输血浆、凝血因子、纤维蛋白原及凝血酶原复合物等;当失血2000ml以上时应补充1400ml血(占失血量的70%)及其他液体;失血量在3000ml以上时应补充2400ml血(80%)，
20、并根据血化验结果调整输血量及其他液体量;当液体补足时皮肤颜色变红润，尿量30ml/h,脉压差3kPa(20mmHg)。,新观点标准化整体输血方案,产后出血的复苏在概念上与外伤后复苏相类似，现代创伤复苏方案主张连续用药管理：第一,开始注入胶体-晶体液代替失去的血管容积(血容量)第二,输入红细胞以恢复氧气运送量第三,输入凝血成分与血小板以恢复生理需要量而达到止血Burtelow M,Riley E,Druzin M,et al.How we treat:management of life-threatening primary postpartum hemorrhage with a stand
21、ardized massive transfusion protocol.Transfusion,2007,9(47):1564-1572,“血液包”服务-理论上是最理想的大出血的替代疗法,全成分的血液制品可以在不到15分钟的时间里被收集、分配以及运送到手术室、产房及急诊科。,上海市第六人民医院李志强教授建议：通常大量输血患者出血2000ml以上，有条件应输1-2个治疗量的血小板和10个单位冷沉淀及新鲜冰冻血浆；血小板一般要求在患者可以耐受的情况下以最快的速度输注；冷沉淀及新鲜冰冻血浆要求在医院内37度水浴解冻后最短时间内输注。,总 结,剖宫产术并发症的防治，预防胜于治疗。一方面产科医务人员要更新服务观念，提高产科整体质量，提高医务人员的助产技能，提供人性化高质量服务，减少不必要的医疗干预，使自然分娩成为安全幸福的过程;另一方面提高手术质量和手术技能，促进包括麻醉、医生、护士的整个手术团队配合建设;同时加强围生期孕妇的保健工作，开展健康教育，使孕产妇及其家属对妊娠、分娩的基础知识和分娩方式有所了解，在知情基础上选择分娩方式，减少社会因素性剖宫产。只有如此，才可能使剖宫产这一技术，应用得高效而必要，达到最大限度保障母婴的安全，最大限度减少母婴近远期并发症的发生。,谢谢！,
