诊断学6·9发绀_心悸_胸痛_腹痛.ppt

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1、诊断学常见症状及其问诊要点,皮肤粘膜出血,皮肤粘膜出血（mucocutaneous hemorrhage）是机体止血或凝血功能障碍所引起，通常以全身性或局限性皮肤粘膜自发性出血或损伤后难以止血为临床特征。病因和发病机制：1、血管壁功能异常：毛细血管脆性或通透性增加 见于过敏性紫绀、维生素（C或P）缺乏、感染及中毒等。微血管功能障碍 常见于遗传性出血性毛细血管扩张症、老年性紫癜、遗传性毛细血管脆弱症（血管假性血友病）等。2、血小板异常：当血小板减少及血小板功能异常（如血小板无力症、出血性血小板增多症等）皆可导致出血。3、凝血功能异常：血友病、DIC,出血性疾病的临床表现,问诊要点 1、详细询问现

2、病史、家族遗传史、既往史、;营养史、有无化学物质、药品接触及抗凝剂应用史等。2、出血的部位、分布、程度、性质及两侧对称与否，发病诱因、急骤或缓慢及有何伴随症状。伴随症状 1、自幼有轻伤后流血不止，伴有关节肿胀或关节畸形者，见于血友病。2、出血点或紫癜为对称性，呈丘疹或荨麻疹样，伴有关节痛，腹痛或血尿者，常见于过敏性紫癜。3、紫癜伴有广泛出血如鼻衄、牙齿出血、血尿、阴道出血、黑便等，应考虑血小板减少性紫癜，弥漫性血管内凝血、再生障碍性贫血、急性白血病等。,出血性疾病的诊断要点,确定是否属出血性疾病：出血是许多 疾病引起的症状或体征，只有通过病史、体征、实验室检查等临床资料的综合分析，才能作出确定

3、的诊断。出血的病因：自然出血或因外伤、手术、药物等因素出血时间：自幼反复出血或外伤、手术后出血不止者注意血友病；其他疾病出血时间无明显特异性。出血的伴随症状：出血点或紫癜为对称性，呈丘疹或荨麻疹样，伴有关节痛，腹痛或血尿者，常见于过敏性紫癜。紫癜伴有广泛出血如鼻衄、牙齿出血、血尿、阴道出血、黑便等，应考虑血小板减少性紫癜，弥漫性血管内凝血、再生障碍性贫血、急性白血病等。常见出血性疾病的实验室检查；过敏性紫癜Hb、WBC、Plt为正常；白血病Hb、Plt减少，WBC增高，末梢血出现幼稚细胞；血小板减少性紫癜Plt减少，Hb、WBC一般正常；再生障碍性贫血Hb、WBC、Plt均减少；血友病凝血因子

4、缺乏；其他：略,发绀,发绀,教学内容,定义发生机制病因与临床表现问诊要点相关护理诊断,定义,发绀(cyanosis)也称紫绀，指血液中脱氧血红蛋白增多或血中含有异常血红蛋白衍生物所致的皮肤粘膜青紫。在皮肤较薄、色素较少、毛细血管丰富的末梢部位明显，如舌、口唇、鼻尖、颊部、甲床,发生机制,血液中血红蛋白氧合不全，脱氧血红蛋白增多脱氧血红蛋白绝对量50g/L血液中含有异常血红蛋白，使部分血红蛋白失去携氧能力高铁血红蛋白30g/L 硫化血红蛋白5g/L,病因与临床表现,血液中脱氧血红蛋白增多中心性发绀周围性发绀混合性发绀血液中存在异常血红蛋白衍生物高铁血红蛋白血症硫化血红蛋白血症,病因与临床表现,中

5、心性发绀产生原因：动脉血氧饱和度降低类型肺性发绀心性发绀,病因与临床表现,中心性发绀产生原因：动脉血氧饱和度降低类型肺性发绀原因：肺通气、肺换气或弥散功能障碍，使氧气不能进入或进行交换呼吸道阻塞、肺淤血、肺水肿、肺气肿、肺炎、胸腔积液、积气,病因与临床表现,中心性发绀产生原因：动脉血氧饱和度降低类型心性发绀原因：肺内气体交换障碍；心脏与大血管间有异常分流，1/3心排出量心力衰竭、发绀型先天性心脏病,病因与临床表现,中心性发绀特点全身性发绀：四肢、颜面、舌、口腔黏膜、躯干皮肤发绀部位皮肤温暖常伴杵状指（趾）、红细胞增多,病因与临床表现,周围性发绀产生原因：周围循环障碍，周围血管收缩、组织缺氧类型

6、淤血性周围性发绀缺血性周围性发绀周围毛细血管收缩,病因与临床表现,周围性发绀产生原因：周围循环障碍，周围血管收缩、组织缺氧类型淤血性周围性发绀原因：体循环淤血、周围血流缓慢，组织内氧被过多摄取右心衰竭、缩窄性心包炎,病因与临床表现,周围性发绀产生原因：周围循环障碍，周围血管收缩、组织缺氧类型缺血性周围性发绀原因：循环血量不足、心排出量减少、周围血管痉挛性收缩严重休克、雷诺病,病因与临床表现,周围性发绀产生原因：周围循环障碍，周围血管收缩、组织缺氧类型周围毛细血管收缩寒冷或接触低温水,病因与临床表现,周围性发绀特点肢体末梢与下垂部位发绀：肢端、耳垂、鼻尖发绀部位皮肤温度低按摩或加温后发绀可消失,

7、病因与临床表现,混合性发绀中心性与周围性发绀并存常见于左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭心胸疾病合并周围循环衰竭,病因与临床表现,高铁血红蛋白血症产生原因Fe2+被Fe3+取代，失去与氧结合的能力常见于服用某些药物：伯氨喹啉、亚硝酸盐、氯酸钾、苯丙砜、磺胺类进食大量含亚硝酸盐的变质蔬菜,病因与临床表现,高铁血红蛋白血症特点急骤出现，暂时性，病情危重经氧疗青紫不减，静脉血呈深棕色静脉注射亚甲蓝或大剂量VitC，可使青紫消退,病因与临床表现,硫化血红蛋白血症产生原因有致高铁血红蛋白血症的化学物质存在便秘或服用含硫药物，在肠内形成大量硫化物，作用于血红蛋白，产生硫化血红蛋白特点持续时间长，一旦形成不能恢复

8、,发绀对患者的影响呼吸困难焦虑、恐惧,病因与临床表现,问诊要点,有无与发绀相关的疾病史或用药史有无呼吸系统、心血管系统疾病病史？有无严重休克、血栓闭塞性脉管炎等疾病病史？有无大量进食变质蔬菜？有无服用含硫药物？,问诊要点,发绀的分布特点、范围及严重程度发绀是什么时候开始的？起病的情况是怎么样的？持续多长时间了？发绀的分布的部位与范围？是全身性还是局部性的？使发绀加重或减轻的情况有哪些？发绀对患者的影响有无呼吸困难有无负性情绪,心悸,心 悸,心血管系统概述：成人心脏约重300克，如本人拳头大小常见症状：胸痛、呼吸困难、心悸、咯血、水肿、晕厥和紫绀。常见体征：脉搏不齐、颈静脉充盈、心尖搏动、心音改

9、变、杂音等心悸(palpitation)是一种自觉心脏跳动不适感觉或心慌感，当心率加快时感心脏跳动不适，心率缓慢时感博动有力。心悸时心率可快、可慢或不齐。引起心悸的原因可为生理性或病理性。一般健康人仅在剧烈运动、精神过度紧张或者饮酒、浓茶、咖啡时才会有心悸的感觉。,心悸的常见病因,心悸是一种常见的临床症状，引起心悸的原因主要是：生理性 见于正常人在剧烈体力活动或精神激动之后、饮酒、饮茶、咖啡、肾上腺素等因素引起心搏增强而感心悸。病理性 一 心脏搏动增强1.心室肥大（如风湿性、高血压性、冠状动脉硬化性心脏病等）2.心排出量增多 见于高热，贫血，甲亢，等。二 心律失常（一）心动过速 1、过早搏动：

10、是临床上引起心悸的最常见原因。发生早博时可感心前区突然跳动或心跳停顿感，听诊发现心律不齐，ECG可判断早博的来源。2、阵发行心动过速：是一种阵发性规则而快速的异位心律，突然发生和突然消失。心率为160-220次/min。长时间发作可出现血压下降、头晕、发力、心悸、心绞痛等症状。ECG鉴别室上性和室性心动过速。,心悸的常见病因,3、心房纤颤：多发生于器质性心脏病。听诊为心律绝对不规则，ECG：P波消失，心房颤动波（f）不规则，频率350-600次/min，R-R间期不等。（二）见于窦性心动过缓，病态窦房结综合症，高度房室传导阻滞：由于心率缓慢，舒张期延长，心室充盈增加，心博增强且有力而感到心悸。

11、ECG可明确诊断。三 自主神经功能紊乱 见于神经衰弱，心脏神经症,心悸的常见病因,心血管以外疾病：1、甲状腺能亢进：由于基础代谢率增高，交感神经兴奋，使心率增快，心脏搏动增强，可发生心悸、早博或心房颤动。2、贫血：急性失血性贫血最为明显。3、低血糖症：病人有心悸感、饥饿感、乏力、出汗、面色苍白、心动过速、低血压等。4、高热：基础代谢率增高，使心率增快，心搏增强，可发生心悸，一般体温每升高1，心率增加10-15次/min。心神经官能症 是由于植物神经功能失调，致心脏血管功能紊乱引起的一种临床综合征、患者除感觉心悸外尚有左胸部刺痛或隐痛、呼吸不畅，且常伴有其它神经官能的症状。绝经期综合征：内分泌和

12、植物神经功能紊乱引起。,心悸的发生机制,心悸的发生机制尚未完全清楚，心脏活动过度是心悸发生的基础。心动过速时，舒张期缩短，心室充盈不足，当心室收缩时心室肌与心瓣膜的紧张度突然增加，可引起心搏增强而感心悸。心律失常，如早搏时，在一个较长的代偿期之后往往出现强而有力的心室收缩，并出现心悸。心悸与心律失常的出现与持续时间有关，如突然发生的阵发性心动过速，心悸往往较明显，而慢性心律失常，如心房颤动则无明显的心悸感。心悸常与精神紧张、焦虑、恐惧、激动、注意力高度集中等有关。心悸与心脏病：,心悸的伴随症状,心悸伴心前区痛：心绞痛、心梗、心肌炎、心包炎、心脏神经官能症。心悸伴发热：见于急性传染病、风湿病、心

13、肌炎、心包炎、感染性心内膜炎等。心悸伴晕厥或抽搐：见于高度房室传导阻滞、心室颤动或阵发性室性心动过速、病态窦房结综合征。心悸伴贫血：多见于急性失血、休克，慢性失血则心悸不明显。心悸伴呼吸困难：见于急性心梗、心包炎、心肌炎、心衰、重症贫血等。心悸伴消瘦及出汗：见于甲亢,心悸的问诊要点,问诊时要注意心悸发生的时间、与劳动的关系及伴随症状。心悸伴胸痛 见于冠状动脉缺血、心肌炎、心神经官能症等。心悸伴发热 见于风湿热、甲状腺机能亢进、心包炎、心肌炎、感染性心内膜炎及其它发热疾病等。心悸伴昏厥、抽搐 见于高度房室传导阻滞、心室颤动或阵发性室性心动过速、心室颤动引起的心原性脑缺氧综合症。心悸伴呼吸困难 见

14、于急性心肌梗死、心功能不全、重症贫血等。,胸痛,胸痛,（一）病因,1胸壁病变:常见的急性皮炎、皮下蜂窝组炎、带状疱疹、肌炎及皮肌炎、肋间神经炎、肋软骨炎、肋骨骨折、多发性骨髓瘤，急性白血病。2.心血管系统疾病：冠状动脉粥样硬化性心脏病（心绞痛，心肌梗死）、心肌病、二尖瓣、主动脉瓣疾病、急性心包炎、夹层动脉瘤、肺梗死、肺动脉高压及神经症。,3.呼吸系统疾病：肺炎，肺结核，肺脓肿，肺梗死、肺癌、自发性气胸、胸膜炎。4.纵隔疾病：急性纵隔炎、纵隔肿瘤、纵隔气肿、急性食管炎、食管裂孔疝、食管癌等。5.其他：过度通气综合征、痛风、膈下脓肿、膈疝、肝脓肿、脾梗死等。,（二）发生机制,缺氧、炎症、肌张力改变

15、各种刺激因子 肿瘤浸润、组织坏死 物理、化学因子 肋间神经感觉纤维胸部感觉纤维 心脏和主动脉的交感神经纤维 气管与支气管的迷走神经纤 隔神经的感觉纤维 冲动传至大脑皮质中央后回第一感觉区,放射痛（radiating pain）或牵涉痛 指内脏器官或深部组织的疾病引起的疼痛，可在体表的某一部位也发生痛感或痛觉过敏区。,二、临床表现,1发病年龄 2.胸痛部位 3胸痛性质 4持续时间 5影响疼痛因素,1.发病年龄 青壮年：结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎、心肌病、风湿性心脏病 40岁：心绞痛、心肌梗死、支气管肺癌,二、临床表现,2.部位:胸膜炎、自发性气胸：患侧 带状疱疹、肋间神经痛：支配区 心绞痛

16、、心梗：心前区、胸骨后，放射左肩、臂、颈、面颊夹层主动脉瘤：胸背部，放射至腰腹、下肢膈下脓肿、膈胸膜炎：患侧下胸、放射肩、颈食管纵隔疾病：胸骨后 肺上沟癌：肩部、腋下为主，可向上肢内侧放射,二、临床表现,3.性质 带状疱疹：持续刀割样、烧灼痛肋间神经痛：阵发、刺痛、灼痛心绞痛、心梗：压榨样、窒息感（恐慌、濒死感）自发性气胸、干性胸膜炎：撕裂痛食管炎：灼热痛肿瘤：闷痛夹层动脉瘤：背部撕裂样剧痛肺梗死：突发胸部剧痛或绞痛,二、临床表现,二、临床表现,4.影响因素及持续时间：心绞痛:紧张、激动、劳累诱发，阵发数分钟,休息或服硝酸 甘油12分钟缓解；心梗:多于清晨发作，诱因不明显，持续数数日，服硝酸甘

17、油不缓解,自发性气胸:屏气、剧咳、用力诱发,持续性胸膜炎:深呼吸、咳嗽加剧,持续性纵隔、食管炎:吞咽时加重,持续性食管炎服抗酸药可缓解,【伴随症状】,呼吸系疾病:伴咳嗽、咯血、呼吸困难;,胸壁炎症疾病:伴局部红、肿、压痛、发热；,心梗、夹层动脉瘤:伴面色苍白、紫绀、大汗,Bp呼吸困难;,纵隔、食管疾病:伴吞咽困难；,心脏神经官能症:伴失眠、乏力、头晕、头痛等。,四、问诊要点,1.发病年龄、起病缓急、发生疼痛的诱因，加重与缓解方式。2.胸痛部位、性质、轻重、持续时间及其放射部位。3.是否伴有面色苍白、吞咽困难、咽下痛与反酸、咳嗽、咳痰、呼吸困难。,小 结,胸痛多由胸腔脏器炎症、肿物、血供失常所致

18、。自发性气胸、横膈和胸壁疾病也可有剧烈的胸痛。临床诊断要注意起病急缓、疼痛部位、性质、程度、时间、诱因、影响因素和伴随症状等特点分析、鉴别。,胸痛的病因？胸痛的临床特点有哪些？,思 考 题,腹 痛,是临床极其常见的症状，也是促使病人就诊的主要原因。腹痛多数由腹部脏器疾病所引起，但腹腔外疾病及全身性疾病也可引起。,腹 痛（abdominal pain）,有的疾病来势急骤而剧烈，有的起病缓慢而疼痛轻微。病变的性质可为器质性，也可能是功能性。,病原因复杂，引起腹痛机制各异,认真了解病史,作出正确的诊断,联系病理生理改变,进行全面的体格检查和必要的辅助检查（包括化验检查与器械检查）,综合分析,胃：病变

19、压痛区,肝、胆：病变压痛区,盲肠、阑尾：病变压痛区,肾脏：病变压痛区,输尿管：病变压痛区,附件：病变压痛区,临床上一般可将腹痛按起病缓急、病程长短分为急性腹痛与慢性腹痛,1、腹腔器官急性炎症 如急性胃炎、急性肠炎、急性胰腺炎、急性出血坏死性肠炎、急性胆囊炎等。2、空腔脏器阻塞或扩张 如肠梗阻、胆道结石、胆道蛔虫症、泌尿系结石梗阻等。,（一）、急性腹痛,3、脏器扭转或破裂 如肠扭转、肠绞扎、肠系膜或大网膜扭转、卵巢扭转、肝破裂、异位妊娠破裂等。4、腹膜炎症 多由胃肠穿孔引起，少部分为自发性腹膜炎。5、腹腔内血管阻塞 如缺血性肠病、夹层主动脉瘤等。,6、腹壁疾病 如腹壁挫伤、脓肿及腹壁带状疱疹。7

20、、胸腔疾病所致的腹部牵涉性痛 如肺梗阻、心绞痛、心肌梗塞、急性心包炎、胸膜炎、食管裂孔疝。8、全身性疾病所致的腹痛 如腹型过敏性紫癜（以腹部阵发性绞痛或持续性钝痛为主，同时可伴有呕吐、呕血或便血严重者为血水样大便。临床称腹型）、尿毒症、铅中毒、血卜啉病等。,1、腹腔脏器的慢性炎症 如反流性食管炎、慢性胃炎、慢性胆囊炎及胆道感染、慢性胰腺炎、结核性腹膜炎、溃疡性结肠炎、克罗恩（Crohn）病（一种消化道的慢性、反复发作和非特异性的透壁性炎症，病变呈节段性分布）等。2、空腔脏器的张力变化 如胃肠痉挛或胃肠、胆道运动障碍等。,（一）、慢性腹痛,3、胃、十二指肠溃疡。4、腹腔脏器的扭转或梗阻 如慢性胃

21、扭转。5、脏器包膜的牵张 实质性器官因病变肿胀，导致包膜张力增加而发生的腹痛，如肝淤血、肝炎、肝脓肿、肝癌等。6、中毒与代谢障碍 如铅中毒（口服2-3克可致中毒，50克可致死，腹痛、腹泻、呕吐、大便呈黑色，牙齿与指甲因铅质沉着而染黑色）、尿毒症等。7、肿瘤压迫及浸润 以恶性肿瘤居多，可能与肿瘤不断长大，压迫与浸润感觉神经有关。8、胃肠神经功能紊乱 如胃肠神经症。,腹痛发生可分为三种基本机制，即内脏性腹痛、躯体性腹痛和牵涉痛。,发生机制,是腹内某一器官受到刺激，信号经交感神经通路传入脊髓，其疼痛特点为：疼痛部位含混，接近腹中线；疼痛感觉模糊，多为痉挛、不适、钝灼痛；常伴恶心、呕吐、出汗等其他植物

22、神经兴奋症状,内脏痛（visceral pain）：,是来自腹膜壁层的痛觉信号，经体神经传至脊神经根，反映到相应脊髓节段所支配的皮肤。其特点是：定位准确，可在腹部一侧；痛的程度剧烈而持续；可有局部腹肌强直；腹痛可因咳嗽、体位变化而加重。,躯体痛（somatic pain）：,也称感应痛，是腹部脏器引起的疼痛，刺激经内脏神经传入，影响相应脊髓节段而定位于体表，即更多具有体神经传导特点，疼痛程度剧烈，部位明确，局部有压痛、肌紧张及感觉过敏等。临床上不少疾病的腹痛涉及多种发生机制，如阑尾炎。,牵涉痛（referred pain）：,，,持续而强烈的炎症刺激影响相应脊髓节段的躯体传入纤维，出现牵涉痛，

23、,当炎症进一步发展波及腹膜壁层，则出现躯体性疼痛，,早期疼痛在脐周，常有恶心、呕吐，为内脏性疼痛,程度剧烈，伴以压痛、肌紧张及反跳痛。,疼痛转移至右下腹麦氏点（Mc Burneypoint）,1、腹痛部位 一般腹痛部位多为病变所在部位。,临床表现,腹痛的性质和程度与病变性质密切相关。,2、腹痛性质和程度,突发的中上腹剧烈刀割样痛、烧灼样痛，多为胃、十二指肠溃疡穿孔。中上腹持续性剧痛或阵发性加剧应考虑急性胃炎、急性胰腺炎。胃肠痉挛，胆石症或泌尿系结石常为阵发性绞痛，相当剧烈，致使患者辗转不安。,绞痛的鉴别诊断,肠绞痛 多位于脐周、下腹部 常伴有恶心、呕吐、腹泻或 便秘、肠鸣音增加等胆绞痛 位于右

24、上腹，放射至 常有黄疸、发热、肝可触及 右背与右肩胛 或墨菲征阳性肾绞痛 位于腰部，并从肋腹 常有尿频、尿急、小便含蛋白 向下放射，达于腹股 质、红细胞等 沟、外生殖器及大腿 内侧,疼痛类别 疼痛的部位 其他特点,阵发性剑突下钻顶样疼痛是胆道蛔虫症的典型表现。持续性、广泛性剧烈腹痛伴腹壁肌紧张或 板样强直，提示为急性弥漫性腹膜炎。隐痛或钝痛多为内脏性疼痛，多由胃肠张力变化或轻度炎症引起。胀痛可能为实质脏器的包膜牵张致。,胆囊炎或胆石症发作前常有进油腻食物历史，而急性胰腺炎发作前则有酗酒、暴饮暴食史。部分机械性肠梗阻与腹部手术有关。腹部受暴力作用引起的剧痛并有休克者，可能是肝、脾破裂所致。,3、

25、诱发因素,餐后痛可能由于胆胰疾病、胃部肿瘤或消化不良所致；饥饿痛发作呈周期性、节律性者见于胃窦、十二指肠溃疡；宫内膜异位者腹痛与月经周期有关；卵泡破裂者发作在月经间期。,4、发作时间与体位的关系,如果某些体位使腹痛加剧或减轻，有可能成为诊断的线索。例 如：胃粘膜脱垂病人左侧卧位可使疼痛减轻。十二指肠壅滞症患者膝胸或俯卧位可使腹痛及呕吐等症状缓解。胰体癌患者仰卧位时疼痛明显，而前倾位或俯卧位时减轻。反流性食管炎病人烧灼痛在躯体前屈时显，而直立位时减轻。,伴随症状 腹痛伴有发热寒战者显示有炎症存在，见于急性胆道感染、胆囊炎、肝脓肿、腹腔脓肿，也可见于腹腔外疾病。腹痛伴黄疸者可能与肝胆胰疾病有关。急

26、性溶血性贫血也可出现腹痛与黄疸。,腹痛伴休克,同时有贫血者,无贫血者,见于胃肠穿孔绞窄性肠梗阻肠扭转、急性出血坏死性胰腺炎,可能是腹腔脏器破裂（如肝脾或异位妊娠破裂）；,腹腔外疾病如心肌梗塞、肺炎也可有腹痛与休克，特别警惕；伴呕吐者提示食管、胃肠病变，呕吐量大提示胃肠道梗阻；伴反酸、嗳气者提示胃、十二指肠溃疡或胃炎；伴腹泻者提示消化吸收障碍或肠道炎症、溃疡或瘤。此外，腹痛伴血尿者可能为泌尿系统疾病（如泌尿系统结石）所致。,1、腹痛起病情况 有无饮食、外科手术等诱因，除注意病因、诱因外，应特别注意缓解的因素。2、腹痛的性质和严重度 通常先用一般提问询问怎样痛？有多重？如其不能得到满意回答，可用选择 提问是烧灼样、绞痛样、刀割样？还是隐隐作痛、胀痛等。,问诊要点,3、腹痛的部位 明确指出最痛的部位，以便判断疾病的部位。4、腹痛的时间 特别是与进食、活动、体位的关系。5、腹痛的伴随症状 已如前述。对确立疾病的性质、严重度均十分重要。,