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1、景德镇第二人民医院 朱翠筠,羊水栓塞,羊水栓塞（AFE）在分娩过程中羊水进入母体血循环，产妇突然出现呼吸循环功能障碍（急性肺栓塞）、过敏性休克、弥漫性血管内凝血（DIC）、肾功能衰竭等临床症状，为极严重的分娩并发症。,羊水栓塞死亡率高：1、我国孕产妇死亡率：2000年53.0/10万 2011年26.2/10万。2、前四位死因：2000年报告：产科出血、妊高征、妊娠合并心脏病、羊水栓塞。2010年报告：产科出血、羊水栓塞、妊娠合并心脏病、妊娠期高血压疾病。3、羊水栓塞发生率相对上升。,抢救成功率低,1、抢救不及时；发生率低：1：800010000不能预测起病急骤，来势凶险1/3患者猝死于发病后
2、半小时，另1/3在以后的1小时内死亡；目前没有确切的实验室诊断方法，主要依靠临床诊断。2、抢救不规范。病情复杂：呼吸循环衰竭，急性肺水肿 严重低氧血症 严重低血压休克 神志不清 产后大量出血，血不凝 肾功能衰竭传统的救治措施难以做到针对性抢救：,34岁，妊娠42周，G4P1，LOA,羊水过多（AFI 22.4 cm），缩宫素引产过程中，自然破水，羊水清，停缩宫素，2mih后烦躁不安，神智不清，全身青紫，BP 70/40mmHg,脉搏50次/min，胎心75次/min，考虑羊水栓塞，立即面罩给氧，建立多条静脉通道，地塞米松、阿托品、罂粟碱、肝素等，5min后呼吸心跳聚停，立即给予肾上腺素1mg静
3、推，气管插管，胸外按压，心电监护显示室颤，除颤后转为室扑，随后转为窦性心律，心率190次/min，血压96/52，神志不清，胎心音30次/min，紧急剖宫产术，新生儿Apgar评分1分，复苏后3-4-5分，胎盘娩出后，宫腔出血多，血不凝，出血量1500ml，试管法凝血时间30 min，行全子宫切除术，同时给予输红细胞、新鲜冰冻血浆、血小板、冷沉淀及凝血酶原复合物等凝血因子。术后BP 110/70 mmHg，P 90次/min，血氧饱和度100%，意识未恢复，转ICU继续救治，10天后痊愈出院。,一、发生羊水栓塞的条件（一）基本条件：1、羊膜腔内压力增高。2、胎膜破裂。3、开放的静脉血管。,（二
4、）高危因素,1、高龄初产、经产妇。2、羊水过多。3、前置胎盘。4、胎膜早破。,（三）发生诱因1、缩宫素引产2、破膜后3、宫缩强、产程快4、分娩后,二、临床表现及诊断（一）典型临床表现1、呼吸循环衰竭 产时突然发现寒战、呛咳、呼吸困难、发绀、抽搐、昏迷，血压下降，心率加快。机理：肺栓塞（1）羊水有形成分经肺动脉进入肺循环，使肺部小血管痉挛，肺血管阻塞。（2）羊水有形成分，激活凝血系统，肺小血管弥漫性血栓形成，肺小血管进一步阻塞。（3）肺血管迷走神经兴奋，支气管痉挛，分泌物增加，呼吸道阻塞。（4）肺通气、换气功能下降，缺氧，氧饱和度急剧下降，各脏器缺血缺氧。,2、过敏性休克 羊水为致敏原引起速发型
5、变态反应，导致过敏性休克，出现血压骤降甚至消失。3、DIC引起的出血 羊水中大量的促凝物质，在血管内产生大量的微血栓，消耗大量凝血因子及纤维蛋白原，发生DIC，血液不凝固，严重的产后出血及失血性休克。4、急性肾功能衰竭 休克、DIC，肾脏急性缺血导致肾脏功能障碍和衰竭。,（二）不典型表现（1）前驱症状：寒战、胸闷、心率加快；（2）胎儿窘迫；（3）产后出血：休克出现早；休克与出血量不成比例（排除腹腔内出血、宫腔积血、阴道血肿）；（4）阵发性子宫出血，宫缩剂无效；（5）产程中出现不明原因的血尿。有上述情况时均应考虑羊水栓塞。,（三）DIC实验室检查1、血小板计数100109/L；2、纤维蛋白原含量
6、 1.5g/L或进行性下降；3、凝血酶原时间（PT）延长，部分凝血活酶时间（APTT）延长；4、试管法凝血时间异常；5、3P试验阳性。,三、处理措施（一）紧急处理措施 组成“5人分娩小组”：助产士3人，产科医生1人，麻醉师1人。实施抢救，分工明确。1、迅速、同时建立三条输液通道，实施下列紧急处理：（1）缓解肺血管痉挛和支气管痉挛，改善肺通气、换气功能，纠正低氧血症 盐酸罂粟碱：3090mg+5%GS20ml，缓慢IV；松弛平 滑肌，降低小血管阻力。阿托品：解除肺血管和支气管痉。1mg+5%GS10ml，IV，每15分钟重复使用1次，直至症状缓解为止；氨茶碱：250mg+5%GS20ml，缓慢I
7、V。,紧急处理措施,在抢救过程中，如发现心率、血压急剧下降，静脉推注阿托品效果差，应立即给予肾上腺素1mg静推，如出现心跳聚停，立即心肺复苏，随时进行电除颤。（2）抗过敏：大剂量肾上腺糖皮质激素抗过敏、解痉，保护细胞。常用地塞米松20mg静脉缓慢推注，继之用地塞米松20mg加入5%葡萄糖液中静脉点滴。（3）肝素钠：羊水栓塞初期，血液中高凝状态，尽早使用肝素，可预防血管内微血栓的形成。方法：肝素2550mg加入0.9%NaCl100ml，静滴1h，,紧急处理措施,2、改善低氧血症：保持呼吸道通畅，立即面罩给氧，维持SaO290%，SaO290%时，麻醉师立即气管插管正压给氧，以改善肺泡毛细血管缺
8、氧状态，从而保证心、脑、肾等重要器官的供氧。同时行颈内静脉置管，测中心静脉压，指导输液治疗。严重低血压休克，快速补充血容量。,（二）积级处理措施：,1、积极的产科处理 经过紧急处理后应积极进行产科处理，立即结束分娩。在第一产程，宫颈口未开全或第二产程无条件阴道助产者，即使病情尚未稳定，均应尽快剖宫产终止妊娠，终止妊娠目的：减少羊水继续进入母体血循环，阻止病情发展；缩短胎儿宫内缺氧时间，改善新生儿预后；DIC，术中大出血，及时子宫切除术；手术过程中，呼吸机辅助呼吸，以利于呼吸管理。,积极处理措施：,2、抗休克：包含过敏性休克、心源性休克及失血性休克。补充血容量：先快速输入晶体、胶体液，随后输入红
9、细胞，测定中心静脉压指导补液速度和补液量；血管活性药物：在补充血容量过程中，如血压低，可使用升压药物，如多巴胺、去甲肾上腺素，根据血压调整速度；心源性休克导致的低血压，可适量使用强心剂：常用去乙酰毛花苷0.20.4mg加于5%葡萄糖液20ml缓慢静脉推注。纠正酸中毒：5%碳酸氢钠250ml静脉滴注，根据血气分析结果调整用量。,积极处理措施：,3、纠正DIC 用肝素的基础上，补充各种凝血因子。新鲜冰冻血浆：与输入红细胞按比例补充；血小板：1U可提高5000/L的血小板;冷沉淀：有、因子及纤维蛋白原，1U可增加纤维蛋白100mg/L，相当于200ml冰冻血浆；纤维蛋白原：250ml新鲜冰冻血浆可提
10、高纤维蛋白原100mg/L；,积极处理措施：,凝血酶原复合物(普舒莱士)，200单位/并，每血浆当量单位相当于1ml新鲜人血浆中的、凝血因子含量。一次可输入600血浆当量单位；使用小剂量肝素，预防输入体内的凝血因子被继续消耗，形成新血栓，用法：每次肝素8mg（1000u）加于0.9%氯化钠注射液40ml缓慢静脉注射；根据凝血功能监测，调整各种凝血因子的用量；抗纤溶药物：纤溶期用氨基己酸4 6g+5%GS100ml 静脉缓滴；或氨甲环酸0.5 1.0g+5%GS100ml 静脉缓滴。,积极处理措施：,4、防治肾衰 病情稳定，生命体征改善后，如尿量仍少，使用利尿剂，维持尿量30ml/h，如无效果，应考虑血液透析治疗，以渡过急性肾功能衰竭阶段。,六、预防（1）人工破膜不能在宫缩时进行，注意使羊水缓慢流出；用针头，不用钳破膜。（2）合理安排人工破膜、催产素与前列腺素应用；（3）正确掌握缩宫素使用方法：先打好点滴、调好滴数，再加缩宫素；缩宫素引产，临产后，停用缩宫素，特别是经产妇；,缩宫素催产时，产程太快，立即停用缩素；行人工破膜时，要停用缩宫素点滴；胎儿窘迫，立即停用缩宫素。（4）宫缩过强时适当应用镇静剂、硫酸镁和硫酸舒喘灵等（5）严格掌握剖宫产指征，术中注意吸净羊水，之前不急于用缩宫素。（6）产程中任何处理都应该有指征。（7）产时禁压宫底。,谢谢！,
