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1、加油站油气回收竣工验收申请材料清单加油站油气回收治理工程环保验收须提供验收材料：、 试运行（试运行期限为60天）及验收检测申请表（附件1）、 油气回收治理工程报告表（附件2）、 油气回收治理工程自检报告（附件3）、 加油站油气回收治理环保验收申请表（附件4）、 验收检测报告（按检测技术规范/431-2008要求编制的验收检测报告）、 油气回收治理工程方案、 油气回收治理工程设计施工图、 设计单位资质证明文件、 施工单位资质证明文件、 油气回收设备供应商资质文件、 计量检定报告、 安全评估报告、 防爆合格证附件：油气回收治理工程试运行及环保验收检测申请表单位名称（油罐车填车号）地址（油罐车填上牌
2、户主地址）单位法定代表人（油罐车填上牌户主）电 话单位（油罐车）经办人电 话试运行及验收检测申请我单位严格按照油气回收改造工作计划、治理改造技术方案和设计施工图的相关要求，于 年 月 日完成油气回收治理工程。经自检，油气回收治理设施运行工况正常，特此提出试运行及环保验收检测申请。 单位 签章年 月 日环保部门意见（试运行及环保验收检测）单位 签章年 月 日附件2：加油站油气回收治理工程报告表加油站名称(盖章):一、加油站基本资料:加油站地址负责人 联系方式电话： 手机：电子邮件：上级公司名称危险品经营许可证号成品油零售经营许可证号上级公司地址 区 路 号（弄）汽油年销量(吨)汽油加油机型号汽油
3、加油机数量 （台）汽油储罐容积 （立方米）汽油加油枪数量 (把)二、油气回收治理工程资料:治理改造类别 （一次、二次或三次回收）改造项目总投资 (万元)施工单位名称施工单位资质施工单位资质证书号施工起止日期 年 月 日起至 年 月 日止更换后所用油气回收加油枪型号及生产商简要治理方案：（包括土建施工、油枪更换等内容）管线改造简要方案：(包括管线材质、长度等内容）治理工程是否超越规划红线：（是/否）施工图件资料：（包括平面布置图、管线施工图等，可附后）安全培训记录：（可附后）备注：本页填写内容可另加附页。附件加油站油气回收治理环保自检报告业主单位（盖章）：_治理单位 (盖章)：_ 日 期： _
4、环保自检报告加油站名称加油站地址加油站负责人联系电话汽油加油机品牌型号汽油加油机数量(台)汽油加油枪型号2013年汽油销售量油气收集系统(集中式/分散式)后处理装置(有/无)在线监测装置(有/无)汽油罐号汽油标号油罐空间(L)储油量(L)油气空间(L)加油枪数量(支)油气空间连通罐号连通油气空间总体(L)加油枪总数(支)环保检验依据加油站大气污染排放标准(GB20952-2007)环保检验项目加油站密闭性检测、液阻检测、气液比检测环保监测日期检测设备及型号环保检测结论(检测单位盖章) 签发日期20 年 月 日备注检测人: 校核人: 审核人:环保自检报告密闭性检测检测项目5分钟后压力标准要求值(
5、Pa)5分钟后压力检测量（Pa）总油气体积（L）加油枪数量密闭性检测气液比检测加油枪编号档位加油体积（L）加油时间（S ）实际加油量（L/min）回收油气体积（L）气液比标准要求值大于等于1.0且小于等于1.2液阻检测加油机编号油品等级加油枪品牌/型号P/V阀品牌/型号氮气流量(L/min)液阻压降（Pa）标准要求值（Pa）18402890381551840289038155检测人： 校核人： 审核人：附件：加油站油气回收治理环保验收申请表业主单位（盖章）：加油站名称加油站地址、邮政编码法定代表人联系电话联系人联系电话项目设计单位项目施工单位项目总投资（万元）项目完成时间加油油气回收系统（集中式/分散式）汽油年销量/最大日销量（吨）/汽油储罐数量（个）储罐容积（m3）品牌型号数量（台/支）汽油加油机汽油加油枪油气回收处理装置品牌型号环保验收检测结果在线检测系统品牌型号合格 不合格业主单位主管部门审核意见：年 月 日（盖章）环境保护局审核意见：年 月 日（盖章）
