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1、备案编号： 年度房屋名称：FW（ ） 市政设施：SS （ ）房 屋 建 筑 工 程 和 市 政 基 础 设 施竣 工 验 收 备 案 表工程名称： 河滨花园1#住宅楼工程 建设单位：（章） 横山县建新房地产开发公司 施工企业（总包）（章） 横山县第二建筑工程公司 陕西省建设工程质量安全监督总站印制竣 工 验 收 备 案 表工程名称河滨花园1#住宅楼工程工程地点横山县建设局西侧工程规模工程投资万元工程决算万元建筑面积16912.53M2层数地上六层地下一层结构类型底框砖混结构工程用途商住开工日期2008年4月1日竣工日期2009年10月30日竣工验收日期2009年 月 日施工许可证号2008-0
2、1发证机关横山县建设局施工图纸设计文件合格审查机构榆林市正诺建筑工程施工图审查有限责任公司资质等级证号二类 26352责任主体单位勘察单位全称榆林市吉昌岩土工程有限公司资质等级证号乙级263087-KY设计单位全称榆林市年代建筑设计有限公司资质等级证号丙级2636施工单位全称横山县第二建筑工程公司资质等级证号房建二级监理单位全称资质等级证号工程质量监督机构横山县建设工程质量安全监督站备案事由：该工程已按建设工程质量管理条例第十六条规定组织有关单位进行了竣工验收，验收合格，备案文件齐全，现报送备案。建设单位项目法人代表（签字）报送时间： 年 月 日 工程竣工验收备案表文件目录工程竣工验收备案表文
3、件清单内 容份数验证情况备注1、工程施工许可证和开工报告2、工程质量监督手续3、施工图设计文件审查报告4、质量合格文件（1）勘察部门对地基及处理的验收文件（2）单位工程验收记录（3）监理单位签署的竣工移交文件（4）单位工程质量评定文件5、地基与基础、结构工程验收记录6、有关质量检测和功能性实测资料7、规划许可证其他规划批复文件8、公安消防部门出具的认可文件或准许使用文件9、环保部门出具的认可文件或准许使用文件10、陕西省建设工程质量保修合同11、住宅质量保证书12、住宅使用说明书13、工程竣工验收报告14、其他文件（1）（2）（3）备案意见该工程的竣工验收备案文件已于 年 月 日收讫，文件齐全
4、。 （公章） 年 月 日备案机关负责人经办人注：1、 本表用钢笔、墨笔填写清楚；2、 文件清单所列文件如为复印件应加盖报送单位公章，并注明原件存放处；3、 本表一式两份，一份由备案部门存档，一份在建设单位进行工程决算并办理工程质量监督管理费结算后交建设单位按规定年限保存。竣 工 验 收 意 见勘察单位（公章）单位（项目）负责人： 年 月 日设计单位（公章）单位（项目）负责人： 年 月 日施工单位 （公章）单位（项目）负责人： 年 月 日监理单位 （公章）单位（项目）负责人： 年 月 日建设单位 （公章） 单位（项目）负责人： 年 月 日备案机关意见：建设单位 新建、改建、扩建的 工程，于 年
5、月 日竣工验收会议通过验收质量合格。对建设单位 年 月 日报送的竣工验收报告和整编成册的备案文件，及工程质量监督报告。按国家和省房屋建筑工程竣工验收管理办法及有关规定，经核查符合要求。 文件收讫，准予备案。 （公章）年 月 日陕 西 省工 程 竣 工 验 收 报 告建设单位：（章） 横山县建新房地产开发公司 工程名称： 河滨花园1#住宅楼工程 陕西省建设工程质量安全监督总站印制竣工项目审查表（一）工程名称河滨花园1#住宅楼工程用途商住工程详细地址县建设局西侧工程决算 （万元）工程规模结构类型建筑工程地上六（层）地下一层总高度18.5M市政工程建筑面积16912.53M2抗 震设 防6度设计合理
6、使用年限50年开 工 日 期竣 工 日 期2008年4月1日2009年10月30日工程施工许可证号2008-01监 督 通知 书 号竣工验收日期2009年11月11日建设单位联系电话建设方单位名称横山县建新房地产开发公司证书编号法人代表杨来贵项目负责人何彦臻勘 察单位名称榆林市吉昌岩土工程有限公司资质等级证书编号乙级263087-KY法人代表郭文珑注册勘察师证 书 编 号设计单位名称榆林市年代建筑设计有限公司资质等级证书编号丙级2636法人代表惠文武注册专业设计师证书编号监理单位名称资质等级证书编号法人代表项目总监证书编号施工单位名称横山县第二建筑工程公司资质等级证书编号房建二级法人代表李广项
7、目经理证书编号何彦臻竣 工 项 目 审 查 表 （二）审查项目及内容审 查 情 况一：完成建设工程设计项目及内容1：地基基础、主体、室 内外装饰工程2：给排水工程、燃气工 程、消防工程3：建筑电器（含综合线、 智能化设备）等安 装工程4；通风与空调工程5：电梯、电扶梯安装工 程 6：室外工程二：完成合同约定的各项内容情况1：总包合同约定2：分包合同约定3：专业承包合同约定审查人签字：竣 工 项 目 审 查 表（三）三：技术档案和施工管理资料1、建设前期、施工图设计（抗震）审查等技术档案2、监理技术档案和管理资料3、施工技术档案和管理资料四：工程使用的主要建筑材料、建筑构配件和设备的进场试验报告
8、1、 主要建筑材料2、 构配件3、 设备五：勘察、设计、施工、工程监理等单位分别签署的质量合格文件1、 勘察单位质量合格文件2、 设计单位质量合格文件3、 施工单位质量合格文件4、 工程监理单位审查质量的合格文件六、施工单位工程质量保修书、商品住宅使用说明书、住宅质量保证书1、总、分包单位2、专业承包单位3、房地产开发单位审查结论： 建设单位项目负责人： 年 月 日审查人签字：竣工工程质量验收实施情况验收组织机构建设单位应按照国家和地方现行有关竣工工程质量验收的规定组织竣工工程质量验收，不得简化程序。建设单位人员签名表组长职务副组长职务成 员竣工工程质量验收参加人员签名表验 收 专 业 组组
9、长组 员勘 察设 计施 工监 理建 筑 工 程给 排 水 工 程建筑电气安装工程通风、空调工程室 外 工 程注：建设、监理、设计、施工单位的专业人员均必须参加相应的验收专业组。 本表必须现场签署，由建设单位保存，复印件交监督员。工 程 质 量 评 定 结 果序号分部工程名称评定等级质量控制资料评定观感质量评定1地基与基础工程合格共核查 项其中符合要求 项保证资料合格率 %好一般差2主 体 工 程合格3屋 面 工 程合格4门 窗 工 程合格5地面与楼面工程合格6装 饰 工 程合格7电气安装工程合格8采暖卫生工程合格9通风与空调工程10电梯安装工程11智 能 建 筑12室 外 工 程存在缺陷问题：单位工程评定等级：建设单位（公 章）项目负责人签字：年 月 日监理单位（公 章）工程总监签字： 年 月 日勘察单位（公 章）项目勘察负责人签字：年 月 日设计单位（公 章）项目设计负责人签字：年 月 日施工单位（公 章）项目施工负责人签字：年 月 日验 收 意 见建设单位项目法定代表人对工程的验收意见： （公章）签字：年 月 日
