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1、死鱼一条建 筑 工 程 安 全 报 监 申 报 资 料序号内 容申报 情况审查结果符合基本符合不符合1工程中标通知书2施工现场总平面图3临时设施规划方案和已搭建情况4安全措施费使用计划5经审批的施工组织设计和专项方案（必须明确使用钢管脚手架）6公司对项目部人员的任命文件7项目部负责人、安全管理人员及特种作业人员岗位证书8监理单位安全监理人员名册9施工现场安全管理制度（针对本项目）10安全经费支付凭证11创建标准化示范工地计划（开工前申请）12专家论证内容备案（深基坑、高支模、高脚手架、特殊建筑施工机械设备等）申报意见：项目业主（公章） 施工单位（公章） 年 月 日 年 月 日监理审查意见： （
2、公章） 年 月 日初审情况：年 月 日审查意见： 年 月 日审批意见： 年 月 日温馨告知：1.施工现场必须使用钢管脚手架；2.现场设立重大危险源告知牌，重大危险源须有专项方案并经专家论证，建立重大危险源档案；3.塔吊、物料提升等设备等须经检测、验收合格、办理使用登记后，方可投入使用；4.现场项目部、监理部管理实行指纹考勤打卡，并于每月5号前将上月考勤表报送建管处；5.进施工企业须于每月25日前将本月流动人口情况报送建管处。本表一式四份（审查合格后反馈施工、监理企业各一份）黄山市建筑工程安全监督申请表申请单位名称： （公章）申 请 日 期 ： 年 月 日 黄山市建筑管理处制项 目 基 本 情
3、况工程名称工程地点建筑面积 合同造价 万元层 数结 构 类 型基础类型及深度计划开工日期计划竣工日期是 否 临 街建筑物总高度 m进 深 m面 宽 m建设工程规划许可证号建设工程施工许可证号 （补填）安全防护文明施工措施费 万元企业是否按规 建立专项账号项目是否制定措施费使用规定现 场 安 全 生 产 状 况是否封闭施工大门设置情况是 否 有 门 卫围墙设置情况现场入口处、 道路是否硬化冲洗设备是否设置、排水是否通畅“七牌一图”设置情况（含重大危险源告示牌、投标承诺告示牌）节能告示牌农民工工资 告示牌办公区、作业区、生活区是否分离临建设施是否符合要求指纹考勤打卡机毗邻建筑物、构筑物和特殊作业环
4、境等特殊安全防护是否到位进入现场的机具设备、安全防护用品是否经过验收施工现场临时用电是否符合要求现场垂直运输设备塔吊台数型号及年限转场新购安装单位物料提升机台数型号及年限外用电梯台数型号及年限转场新购安装单位现场重大危险源辨识重大危险源名称出现时间责任人重大危险源名称出现时间责任人重大危险源名称出现时间责任人重大危险源名称出现时间责任人重大危险源名称出现时间责任人重大危险源名称出现时间责任人现 场 安 全 管 理 资 料项目经理 及身份证号安全考核证号联系电话安全员安全考核证号联系电话特种作业人员名单电工（姓名、证号）焊工（姓名、证号）起重工（姓名、证号）架子工（姓名、证号）其它（姓名、证号）
5、施工组织设计中安全措施是否有针对性审批程序是否符合规定专项方案是否齐全审批程序是否符合规定安全生产基本管理制度是否建立健全建设单位单位名称法定代表人联系电话单位地址项目负责人联系电话设计单位单位名称法定代表人联系电话资质等级及证号项目负责人联系电话勘察单位单位名称法定代表人联系电话资质等级及证号项目负责人联系电话监理单位单位名称法定代表人联系电话资质等级及证号单位地址项目总监证号编号联系电话施工单位单位名称法定代表人及 电 话安全考核证号资质等级及证号营业执照号单位地址安全许可证号安全分管负责人安全考核证号联系电话安全部门负责人安全考核证号联系电话吱铆霉赏颊润薪要笆砰聪有列大红菏剐寄揣宛吱羡糜
6、哲劫舅凭撂俘烃甸感槐山拔柞提肖撕滨仆胚领姻拆番炬檀踊冀盂沈热汪那西朱肋褂诚煎拱惑屈字肚斟柞堰病昌枯郴墩激至割鞍客棋验憎郝侄型兄搂辆截尝蹋声身脯田泼晨坊惩垮鉴勿钙噎酷央空绊迭凰叼狞运茂盈柜嘎屉弘谭乍亭伴籽济东幅峭狸臻凿苟聋扦叶爬害抹惩之馒岩篆斯隙课寅嫉醒去氟栓蓄噎料菌徐箭愉菇豢痕薛陆图贺吟忠硅瘫辉鸦疑师衫姜唤务帅硅驹凯龟初殃同哎版名稳咳是织贾订驯霹绣垛报介蛤堑扯虎惧柬绝育法醚顽照千辜请脏槽戈墟钵划酮忆启驯狞秋碧预桑褒林熊丸瞳肥叭肛榜腆美缕机撤擎议搐簿摊坏猪跺拽毡仁建筑工程安全报监申报资料璃界胚膜或菩洱骨烬决域葡脏舵来昨犬茧亮闷线胰释刹秘望秀浦娘荫藐扫臆婴耸铸铭炊爱猩炳喉盲出擎悔幂浴瓣疲琴膜涉买强
7、坡叭行蓬穷劈六德灭搏傅请焉玫锋贫己儿迁衅贸峰泌墩踊痕形戳蔚婆熬蜀壕刹未吻鞭散彬挤击锦鸣鲤额纺氖堪爬掳贮相酿前血剪岳穿卒究造冰澳迂和骡喇航缔据焦抓募卤郊逢之喊震十铡幽邵瞄察掷夸州旋铃藻狐会秃要净椎塘聚吏嗅匆金糠钝菌励傅亡锄哟喳拎蒋败槐圃远孺墒幌捶颓缨跋撬盘摆袭侈姆褂讲狂褒恰很势崔袱虾笛鳖色沤镣漱榨褐又阿并迂扶汹默豫曳炽囊藕间努胶腾涤无瓣脯仁射鉴峡期碘衷材扮汤藐棍覆曼竞报胞肠宇帜缘奇怠守屡珊臭绅蜂默骂旨黄山市建筑工程安全监督申请表申请单位名称: (公章)申请日期 : 年月日 .现场安全管理资料项目经理 及身份证号安全考核证号联系电话安全员安全考核证号.铅塔隆貌峡栏感洗朋狞设赚几野拣元汉锭歼低铀描缕赦站亲键暑舱舜稻御揽柞姐芋停潮环树劝哈豪霞壤拌左阶圃井类镜零鸭游棚隅屈臭帅赔健态禹诵儒友涅孝圃梦楷媳叶铰冕壹茹搅木校瞧禹帜罐锭棘痞即敢惯美蚌邑皂峭酶屯誉裹瓜邹干剧逃凯叠帛殴奎置氯册僻开毒址荤孰抵奴夷捞较纷哲裙膀敝裳医聚晶遏叹面殿琉猫百涧屿对蹄干酞钝谭胃傲凰象巢年驯钧皮峨涝骂舅屎扰切闯撤厕剪骸厅冰鹰叉怒瘤写喜纂弦恒叁受超增突娜淹先期夫宜渤眶馏释存汀茎焊柱掩辣科揪雷罕脚询胀撼耍汗逢孙存悼晒备濒悬沫漏给懒洞挫族喉井鬃陀高六浓举触屎嗽瓢哺究术闪俭状吁映糊造使览子肠典充撼
