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1、建设项目竣工环保“三同时”执行情况自查备案表 填报人 负责人项目名称建设单位环评单位环保工程设计单位环保工程施工单位环保工程监理单位自查内容具体内容是否审批情况环保审批手续是否完备规模与地点建设规模与地点、平面布置是否发生变化方案设计是否委托有资质的环保工程设计单位进行污染治理方案设计设施安装环保设施安装质量是否符合国家和有关部门颁发的相关要求和标准主要管道的布设、连接是否与设计方案相符主要环保设施是否标有有效容积和名称是否表明污染防治设施工艺流程污染防治环保设施及其它措施是否按环境影响评价及批复文件建成或落实污染防治设施能力是否满足需求生活污水是否进行处理环保设施是否具备试生产（运行）条件生
2、态保护是否按环境影响评价文件要求落实各项生态保护措施受施工破坏的环境是否按规定采取了恢复措施规范排污口产生的污染物是否全部引入处理设施是否存在其它不合要求的排放方式是否按规定只设一个排污口排放口是否满足监测采样的要求排放口是否已安装了自动监测及计量装置排放口是否已安装了统一标志环保制度是否申领了福建省排放污染物临时许可证是否建立了环保管理制度是否建立了环保设施运行记录制度是否建立了环境风险应急预案和措施备注此表一式四份，省、市、县环保局各一份，企业自留一份。同时，附相关部门批文、资质证书、污染物防治设施设计方案（盖章）、企业平面布局及管网图。声明：特此确认，本表所填写内容及所附文件和材料均为真实的。我单位承诺对所提交材料的真实性负责，并承担内容不实之后果。（公章） 年 月 日项目所在地县级环境保护行政主管部门意见项目所在地设区市级环境保护行政主管部门意见
