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1、附录C ： 文物建筑工程施工资料管理用表目录序号资料表格名称表式备注1施工现场质量管理检查记录（表C1-1）2施工日志 （表C1-2）3工程技术文件报审表（表C1-3）4施工进度计划报审表（表C1-4）5工程动工报审表（表C1-5）6分包单位资质报审表（表C1-6）7( )月工、料、机动态表（表C1-7）8工程复工报审表（表C1-8）9( )月工程进度款报审表（表C1-9）10工程变更费用报审表（表C1-10）11费用索赔申请表（表C1-11）12工程款支付申请表（表C1-12）13工程延期申请表（表C1-13）14监理通知回复单（表C1-14）15建设工程质量事故调（勘）查记录（表C1-15
2、）16建设工程质量事故报告书（表C1-16）17材料试验计划（表C1-17）18施工试验计划（表C1-18）19技术交底记录（表C2-1）20图纸会审记录（表C2-2）21设计变更通知单（表C2-3）22工程变更洽商记录（表C2-4）23设计交底记录（表C2-5）24施工组织设计（施工方案）审批表（表C2-6）25工程定位测量记录（表C3-1）26基槽平面及标高实测记录（表C3-2）27建筑平面放线及标高实测记录（表C3-3）28标高测量记录（表C3-4）29大木构架吊直拨正测量记录（表C3-5）30施工测量放线报验表（表C3-6）31工程物资进场报验表（表C4-1）32材料样品审查确认记录（
3、表C4-2）33材料、构配件进场检验记录（表C4-3）34隐蔽工程检查记录（表C5-1）35交接检查记录（表C5-2）36地基验槽记录（表C5-3）37地基处理记录（表C5-4）38地基钎探记录（表C5-5）39预检记录（表C5-6）40施工检查记录（通用）（表C5-7）41防水工程试水检查记录（表C5-8）新建C5-1442施工试验记录（现场自用）（表C6-1）43材料配合比通知单（表C6-2）44分项/分部工程施工报验表（表C7-1）45分项工程质量评定记录（见各分项工程质量评定表）（表C7-2）46子分部工程验收记录（表C7-3）47分部工程验收记录（表C7-4）48文物建筑工程单位工程
4、验收记录（表C8-1）49文物建筑工程质量保证资料核查表 （表C8-2）50单位（子单位）工程安全和功能检验资料核查及主要功能抽查记录（表C8-3）51文物建筑单位工程观感质量检查记录表（表C8-4）52单位工程竣工预验收报验表（表C8-5）53工程概况表（表C8-6）54文物建筑单位工程质量综合评定表（表C8-7）55工程质量问题整改报告（样本）/施工现场质量管理检查记录（表C1-1）编 号工程名称开工日期施工许可证号建设单位项目负责人设计单位项目负责人监理单位总监理工程师施工单位项目负责人技术负责人序号项 目内 容1现场质量管理制度2质量责任制3管理人员持岗位证书4主要专业工种操作上岗证书
5、5分包单位资质与分包单位的管理制度6施工图会审情况7施工组织设计、施工方案及审批8施工技术标准9工程质量检验制度10现场材料、设备存放与管理1112检查结论： 总监理工程师 ： （建设单位项目负责人） 年 月 日本表由施工单位填写，施工单位、监理单位各保存一份。 施工日志（表C1-2）编 号天气状况风力最高/最低温度备注白天夜间 生产情况记录（施工部位、施工内容、机械作业、班组作业、生产存在问题等） 技术质量安全工作记录：（技术质量安全活动、检查评定验收、技术质量安全问题等） 记录人日期本表由施工单位填写并保存。工程技术文件报审表（表C1-3）编 号工程名称日 期年 月 日 现报上关于 工程技
6、术文件，请予以审定。序号类 别编制人册数页数编制单位名称： 技术负责人（签字）： 申报人（签字）： 施工单位审核意见： 有/ 无 附页施工单位名称： 审核人（签字）： 审核日期： 监理单位审核意见： 审定结论： 同意 修改后再报 重新编制 监理单位名称： 总监理工程师（签字）： 日期：注：本表由施工单位填报，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。施工进度计划报审表（表C1-4）编 号工程名称日 期年 月 日 致 （监理单位） 现报上 年 季 月工程施工进度计划，请予以审查和批准。 附件：1. 施工进度计划（说明、图表、工程量、工作量、资源配备） 份 2 施工单位名称： 项目负责人（签字）： 审
7、查意见： 监理工程师（签字）： 日期：审批结论： 同意 修改后再报 重新编制监理单位名称： 总监理工程师（签字）： 日期：注：本表由施工单位填报，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。工程动工报审表（表C1-5）编 号 工程名称日 期年 月 日 致 （监理单位） 根据合同约定，建设单位已取得主管单位审批的施工许可证，我方也完成了开工前的各项准备工作，计划于 年 月 日开工，请审批。已完成报审的条件有：1 北京文物建筑工程施工许可证（复印件）2 施工组织设计（含主要管理人员和特殊工种资格证明）3 施工测量放线4 主要人员、材料、设备进场5 施工现场道路、水、电、通讯等已达到开工条件6 施工单位名
8、称： 项目负责人（签字）： 审查意见： 监理工程师（签字）： 日期：审批结论： 同意 不同意 监理单位名称： 总监理工程师（签字）： 日期：注：本表由施工单位填报，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。分包单位资质报审表（表C1-6）编 号工程名称日 期年 月 日 致 （监理单位） 经考察，我方认为拟选择的 （分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按合同的约定进行施工。分包后，我方仍然承担总承包单位的责任。请予以审查和批准。附：1 分包单位资质材料2 分包单位业绩材料3 中标通知书分包工程名称（部位）单位工程数量其他说明施工单位名称： 项目负责人（签字）： 专业监理
9、工程师审查意见： 监理工程师（签字）： 日期：总监理工程师审批意见： 监理单位名称： 总监理工程师（签字）： 日期：注：本表由施工单位填报，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。( )月工、料、机动态表（表C1-7）编 号工程名称日 期年 月 日人工工 种人 数持证人数主要材料名称单位上月库存量本月进场量本月消耗量本月库存量主要机械名称生产厂家规格型号数量 附件：施工单位名称： 项目负责人（签字）：注：本表由施工单位于每月25日填报，监理单位、施工单位各存一份。工、料、机情况应按不同施工阶段填报主要项目。工程复工报审表（表C1-8）编 号工程名称日 期年 月 日 致 （监理单位）： 工程，由总
10、监理工程师签发的第（ ）号工程暂停令指出的原因已消除，经检查已具备了复工条件，请予审核并批准复工。 附件：施工单位名称： 项目负责人（签字）： 审批意见： 审批结论： 具备复工条件，同意复工。 不具备复工条件，暂不同意复工。监理单位名称： 总监理工程师（签字）： 日期：注：本表由施工单位填报，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。( )月工程进度款报审表（表C1-9）编 号工程名称日 期年 月 日致 （监理单位）： 兹申报 年 月份完成的工作量 ，请予以核定。 附件：月完成工作量统计报表。施工单位名称： 项目负责人（签字）：经审核以下项目工作量有差异，应以核定工作量为准。本月度认定工程进度款为
11、：施工单位申报数（ ）+监理单位核定差别数（ ）=本月工程进度款数（ ）。统计表序号项目名称单位申 报 数核 定 数数量单价（元）合计（元）数量单价（元）合计（元）合计 监理工程师（签字）： 日期：监理单位名称： 总监理工程师（签字）： 日期：注：本表由施工单位填报，由监理单位签认，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。工程变更费用报审表（表C1-10）编 号工程名称日 期年 月 日 致 （监理单位）： 根据第（ ）号工程变更单，申请费用如下表，请审核。项目名称变更前变更后工程款增（+）减（-）工程量单价合价工程量单价合价施工单位名称： 项目负责人（签字）：监理工程师审核意见： 监理工程师（签
12、字）： 日期：监理单位名称： 总监理工程师（签字）： 日期：注：本表由施工单位填报，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。费用索赔申请表（表C1-11）编 号工程名称日 期年 月 日 致 （监理单位）： 根据施工合同第 条款的规定，由于 的原因，我方要求索赔金额共计人民币（大写） 元，请批准。 索赔的详细理由及经过： 索赔金额的计算：附件：证明材料施工单位名称： 项目负责人（签字）：注：本表由施工单位填报，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。工程款支付申请表（表C1-12）编 号工程名称日 期年 月 日 致 （监理单位）： 我方已完成了 工作，按施工合同的规定，建设单位应在 年 月 日前支付
13、该项工程款共计（大写） ，（小写） ， 现报上 工程付款申请表，请予以审查并开具工程款支付证书。附件：1 工程量清单：2 计算方法。施工单位名称： 项目负责人（签字）：注：本表由施工单位填报，监理单位、施工单位各存一份。工程延期申请表（表C1-13）编 号工程名称日 期年 月 日致 （监理单位）：根据合同条款 条的规定，由于 的原因，申请工程延期，请批准。 工期延期的依据及工期计算： 合同竣工日期： 申请延长竣工日期： 附：证明材料施工单位名称： 项目负责人（签字）：注：本表由施工单位填报，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。监理通知回复单（表C1-14）编 号工程名称日 期 年 月 日 致
14、 （监理单位） 我方接到第（ ）号监理通知后，已按要求完成了 工作，特此回复，请予以复查。 详细内容：施工单位名称： 项目负责人（签字）： 复查意见： 监理工程师（签字）： 日期：监理单位名称： 总监理工程师（签字）： 日期：注：本表由施工单位填报，监理单位、施工单位各存一份。建设工程质量事故调（勘）查记录（表C1-15）编 号工程名称日 期年 月 日调（勘）查时间调（勘）查地点参加人员单位姓名职务电话被调查人陪同调（勘）查人员调（勘）查笔录 现场证物照片 有 无 共 张 共 页事故证据资料 有 无 共 张 共 页被调查人签字调（勘）查人本表由调查人填写，各有关单位均保存一份。建设工程质量事故
15、报告书（表C1-16）编 号工程名称建设地点建设单位设计单位施工单位建筑面积（m2）工作量（元）结构类型事故发生时间上报时间经济损失（元） 事故经过、后果与原因分析： 事故发生后采取的措施： 事故责任单位、责任人及处理意见： 项目负责人报告人日期本表由调查人填写，各有关单位均保存一份。材料试验计划（表C1-17）编 号工程名称序号 材 料 名 称计划进场数量试 验 批 量12345678910111213141515总监理工程师：（签字）项目技术负责人：（签字）本表由施工单位填写并保存，报监理一份。1.按材料需用量和规范规定的检验（量/批）规定作出基本试验计划。2.施工中根据进场批次进行动态管
16、理。3.包括见证取样送检。施工试验计划（表C1-18）编 号工程名称序号试 验 项 目 名 称要 求 完 成 时 间12345678910111213141516总监理工程师：（签字）项目技术负责人：（签字）本表由施工单位填写并保存，报监理单位一份。1.按工程量和规范规定的检验（量/批）规定作出基本试验计划。2.施工中根据检验批进行动态管理。3.包括见证取样送检。技术交底记录（表C2-1）编号工程名称交底日期施工单位分项工程名称交底提要交底内容： 审核人交底人接受交底人1. 本表由施工单位填写，交底单位与接受交底单位各保存一份。2. 当做分项工程施工技术交底时，应填写“分项工程名称”栏，其他技
17、术交底可不填写。图纸会审记录（表C2-2）编号工程名称日期地点专业名称序号图号图纸问题签字栏建设单位监理单位施工单位1.本表由施工单位整理、汇总，建设单位、监理单位、施工单位各保存一份。2.项目负责人或相关专业负责人签字。设计变更通知单（表C2-3）编号工程名称专业名称设计单位名称日 期序号图 号变更内容签章栏建设单位监理单位设计单位施工单位1.本表由建设单位、监理单位、设计单位、施工单位各保存一份。2.涉及图纸修改的，必须注明应修改图纸的图号或另附图。3.不可将不同专业的设计变更办理在同一份变更上。4.“专业名称”栏应按专业填写，如建筑、结构专业等。工程变更洽商记录（表C2-4）编号工程名称
18、专业名称提出单位名称日期内容提要序号图号洽商内容签章栏建设单位监理单位设计单位施工单位1.本表由建设单位、监理单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。2.涉及图纸修改的，必须注明应修改图纸的图号。3.不可将不同专业的设计变更办理在同一份变更上。4.“专业名称”栏应按专业填写，如建筑、结构专业等。设计交底记录（表C2-5）编号工程名称日期地点专业名称序号图号图纸问题图纸问题交底签字栏建设单位监理单位设计单位施工单位1.本表由施工单位整理、汇总，建设单位、监理单位、施工单位各保存一份。2.设计单位应由专业设计负责人签字，其他单位应由项目负责人或相关专业负责人签字。 施工组织设计（施工方案）审批表（表
19、C2-6）编 号工程名称 结构类型建筑面积建筑形式层 数文保等级建设单位施工单位编制部门编 制 人编制时间报审时间审核部门审 核 人批 准 人批准时间 审批意见（公章）： 本表由施工单位填写并保存，报监理单位一份。工程定位测量记录（表C3-1）编号工程名称测量单位图纸编号施测日期坐标依据复测日期高程依据使用仪器闭合差仪器校验日期 定位抄测示意图： 抄测结果： 参加人员签字监理（建设）单 位施工单位名称专业技术负责人测量负责人复测人施测人本表由测量单位提供，建设单位、监理单位、施工单位各保存一份。基槽平面及标高实测记录（表C3-2）编号工程名称日期 验线依据及内容： 基槽平面、剖面简图： 检查意
20、见： 参加人员签字监理（建设）单 位施工单位名称专业技术负责人专业质检员施测人本表由测量单位提供，建设单位、监理单位、施工单位各保存一份。建筑平面放线及标高实测记录（表C3-3）编号工程名称日期 放线、抄测依据： 放线简图： 检查意见： 签字栏施工单位专业技术负责人专业质检员施测人监理（建设）单 位专业工程师本表由施工单位填写并保存。标高测量记录（表C3-4）编号工程名称日 期测量部位测量内容测量依据： 测量说明： 检查意见： 签字栏施工单位专业技术负责人专业质检员施测人监理（建设）单位专业工程师本表由施工单位填写并保存。木构架吊直拨正测量记录（表C3-5）编号工程名称日 期测量部位测量内容测
21、量依据： 测量记录： 检查意见： 签字栏施工单位木作工长专业质检员施测人监理（建设）单位专业技术负责人本表由施工单位填写并保存。施工测量放线报验表（表C3-6）编 号工程名称日 期年 月 日 致 （监理单位）： 我方已完成（部位） (内容) 的测量放线，经自检合格，请予查验。附件：1. 放线的依据材料 页 2 放线成果表（测绘部门提供） 页 测量员（签字）： 岗位证书号： 查验人（签字）： 岗位证书号：施工单位名称： 技术负责人（签字）： 查验结果： 查验结论： 合格 纠错后重报 监理单位名称： 总监理工程师（签字）： 日期：注：本表由施工单位填报，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。工程物
22、资进场报验表 （表C4-1）编 号工程名称日 期年 月 日 现报上关于 工程的物资进场检验记录，该批物资经我方检验符合设计、规范及合约要求，请予以批准使用。物资名称主要规格单位数量选样报审表编号使用部位 附件： 名称 页数 编号1 出厂全格证 页 2 厂家质量检验报告 页 3 厂家质量保证书 页4 商检证 页5 进场复试报告 页 6 备案情况 页7 页8 页申报单位名称： 申报人（签字）：施工单位检验意见： 有/ 无 附页施工单位名称： 技术负责人（签字）： 审核日期： 验收意见： 审批结论： 同意 补报资料 重新检验 退场监理单位名称： 监理工程师（签字）： 日期：注：本表由施工单位填报，建
23、设单位、监理单位、施工单位各存一份。材料样品审查确认记录（表C4-2）编 号工程名称审查日期序号名 称规 格颜 色外观品质生产厂家备注审查结论： 签字栏建设单位监理单位设计单位施工单位本表由施工单位填写，建设单位、监理单位、施工单位各保存一份。材料、构配件进场检验记录（表C4-3）编 号工程名称检验日期序号名称规格型号进场数量生产厂家检验项目检验结果备注合格证号检验结论： 签字栏建设（监理）单 位施工单位名称专业质检员专业工长材料员本表由施工单位填写，建设单位、监理单位、施工单位各保存一份。隐蔽工程检查记录（表C5-1）编号工程名称隐检项目隐检日期隐检部位 隐检依据：施工图图号： ，设计变更/洽商（编号 ）及有关国家相关标准等。主要材料名称及规格 / 型号： 隐检内容：示意图或附图片：检查意见： 检查结论： 同意隐检 不同意，修改后进行复查复查结论：复查人： 复查日期：签字栏建设(监理) 单位施工单位名称专业技术负责人专业质检员专业工长本表由施工单位填写，建设单位、施工单位各保存一份。交接检查记录（表C5-2）编号工程名称移交单位名称接收单位名称交接部位 检查日期交接内容：检查结果：复查意见： 复查人： 复查日期：签字栏移交单位接收单位本表由移交
