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1、附件2建设项目安全设施竣工验收备案表编号：（ ）安监（ ）字（验收） 年 号 项目名称： 建设单位：（盖章） 法定代表人：（签字） 填报日期： 陕西省安全生产监督管理局印制填 表 说 明一、根据安全生产法、陕西省安全生产条例的规定，制定本审查备案表。二、本审查备案表由机械、轻工、纺织、烟草、商贸、军工、公路、水运、轨道交通、电力等工贸行业新建、改建、扩建工程项目（以下统称建设项目）建设单位按要求填写，于建设项目试生产之日起1-2个月内报安全生产监督管理部门审查。三、此表是建设项目通过安全生产监督管理部门安全设施竣工验收的正式依据。四、未经安全生产监督管理部门验收或经验收不合格的建设项目不得投产
2、使用。擅自投产使用的，安全生产监督管理部门将根据规定，对建设单位处以罚款。五、本表表头编号中的两个括号，其中前一个填写省、市或县，后一个填写经办处（科）简称。六、本表“专家组审查意见”，填写建设单位及相关单位对审查会议期间提出问题整改完成后最终的专家集体审查意见，并由推选的专家组组长签字；专家组及组成人员在审查会议期间形成的专家组意见及专家个人意见可另附纸说明。七、本表“安全监管部门处（科）审查备案意见”栏目中，填写承办审查备案的安全监管部门主管处（科）的审查意见，并由处（科）经办人、负责人签字；八、本表“安全监管部门审查备案意见”栏目中，填写安全监管部门审议的意见，主要负责人或分管负责人签字
3、后，填写日期，并加盖公章。九、此表需用钢笔填写，字迹清楚，所有栏目均须填写，不得有遗漏。此表一式三份，电子文档一份，安全生产监督管理部门、建设单位及其行业管理部门各一份。十、如有附页需在有关栏目中注明。企业名称性质企业法定代 表 人电话通讯地址邮政编码企业基本情况：建设项目周边环境情况：项目平面布局图：（可另附纸说明）项目名称负责人联系电话建设地址建筑面积开工期竣工日期批准单位批准文号完成投资项目主要内容：项目设计情况设计单位名称、资质、设计内容、负责人（含所有设计单位）项目施工情况施工单位名称、资质、施工内容、负责人（含所有施工单位）安全设施投资情况项目安全设施投资（万元）：占总投资的比例（
4、%）：具体说明：主要设备清单：（名称、数量、型号、生产厂家包括自制设备）特种设备等的登记检测、检验情况：企业安全管理情况安全管理机构名称安全生产负责人电话安全管理人员数占职工总数%安全生产管理制度名称：安全教育、培训：（时间、内容、考核情况及有关资格证书持证情况）建设项目试运行时间： 年 月 日 年 月 日试运行中安全设施情况及存在的问题：（可另附纸说明）重大危险源部位、防范措施、监控情况：安全设施竣工验收备案专家组意见：（可另附纸说明）专家组组长（签字）： 年 月 日安全生产监督管理部门处（科）审查备案意见：经办人（签字）： 处（科）负责人（签字）： 年 月 日安全生产监督管理部门审查备案意见：负责人（签字）： 年 月 日（盖章）
