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1、颅内特殊动脉瘤的介入治疗,河南省人民医院介入科 李天晓,分 类：,按自然病程分类 未破裂动脉瘤、破裂动脉瘤。按病因分类 先天性动脉瘤、感染性动脉瘤、外伤性动脉瘤、动脉粥样硬化性动脉瘤等。按形态分类 囊性动脉瘤、梭形动脉瘤、夹层动脉瘤、假性动脉瘤、不规则性动脉瘤等。按大小分类 小型：5mm;中型：510mm;大型：1125mm;巨大型：25mm,其中蛇形动脉瘤（Serpentine Aneurysm）是巨大梭形动脉瘤的一个亚型。,颅内特殊动脉瘤：,不是一个具体的、完整的分类这里所指的特殊动脉瘤是：形态学上相对于那里典型的囊性窄颈动脉瘤病理特点上相对于单一简单动脉瘤而言介入治疗相对复杂的动脉瘤,颅
2、内特殊动脉瘤：,2004年2月2008年7月，我科治疗脑动脉瘤318例，其中：宽颈动脉瘤:63例(支架辅助48例，球囊辅助4例，载瘤动脉闭塞11例）夹层动脉瘤：14例 合并AVM的较大动脉瘤：7例 假性动脉瘤：5例 多发动脉瘤：43例,一、宽颈动脉瘤,定义：瘤颈4mm；瘤体颈比1.5：1 介入治疗方法：支架辅助技术球囊辅助技术双导丝技术双微导管技术载瘤动脉闭塞技术,1、支架结合弹簧圈,保留载瘤动脉的通畅；防止弹簧圈突入或者游离入载瘤动脉；改变动脉瘤内血流动力学；使动脉瘤的填塞更加致密Neuroform支架44例，Leo支架2例，Wingspan 2例,病例1.女，58岁。SAH一月。Neuro
3、form,病例2：男61岁，未破裂动脉瘤.Neuroform,病例3：女，37岁，SAHNeuroform,病例4：女，61,未破裂动脉瘤，头痛。neuroform,病例5：女，73岁,未破裂动脉瘤。Wingspan,支架结合弹簧圈并发症：,血栓形成：本组2例，1例死亡。支架移位：动脉瘤复发：3例 弹簧圈进入动脉瘤腔困难：支架置入失败：1例,支架辅助技术6年随访结果（Moret,2008)：,共1193例，支架173例（球扩式15例，自膨式158例）复发率：支架组：15.2%,非支架组34.6%并发症：支架组：20.8%,非支架组6.5%死亡率：支架组：1.7%,非支架组1.2%自膨支架较球扩
4、式支架降低了并发症结论：支架在小型和大型动脉瘤介入治疗中有益,2、球囊辅助弹簧圈技术,球囊的作用包括：使微导管在动脉瘤内更加稳定有效防止放置的弹簧圈游走或突出载瘤动脉使弹簧圈放置更加致密术中可有效控制动脉瘤血流临床研究报告使用球囊辅助的完全栓塞率为68-89不等,Hyperglide,Hyperform,病例6：女77岁，SAH2次。双侧颈内动脉闭塞。HH级。,在Hyperglide球囊保护下，成功栓塞P2段动脉瘤，栓塞后后交通动脉通畅。,球囊辅助技术结果：,复发率：约为12.5%血栓发生率：9%-18%。有作者认为血栓形成和症状性血栓事件的发生率：球囊与未使用球囊相比无关 动脉瘤的瘤颈宽度显
5、著相关,3.双微导管技术,动脉瘤内放置两个微导管，交替送入弹簧圈，观察弹簧圈稳定后再解脱。交互编织的弹簧圈在动脉瘤腔内的稳定性强，不易突入载瘤动脉，该技术适用于宽颈动脉瘤的栓塞，特别是有分支处。,A、B：左侧大脑中动脉分叉部动脉瘤，上分支从瘤体发出,病例7（外院）：,4.载瘤动脉闭塞,球囊、Coil、球囊+Coil，瘤颈宽大的动脉瘤Matas实验暂时闭塞实验及功能评价局麻下进行，病人始终保持清醒状态外科搭桥+载瘤动脉闭塞,2001,2008,球囊近端闭塞,病例8：女，68岁。未破裂动脉瘤,病例9：球囊+coil载瘤动脉闭塞，动脉瘤孤立,病例10：女，61岁,颈内动脉闭塞治疗动脉瘤：,缺血并发症
6、发生率2-8。严格压颈训练闭塞前完善的评估：（1）侧副代偿；（2）血流动力改变。（3）PCT术后积极预防：扩容、升压和抗血小板聚集，短期内避免骤然体位变化。,二、夹层动脉瘤,病理,MR：壁间血肿，双腔，内膜瓣,转归：无法判断,自发闭塞夹层延长流速变化形态变化保持不变转为慢性形态破裂出血继发梗塞,1.单纯支架技术,能保持载瘤动脉通畅，改变动脉瘤瘤腔内的血流 动力学特点，但不易使动脉瘤完全不显影两个支架重叠放置，这样既可以减小支架的网孔，也能够显著降低支架的通透性。这种方法能够进一步改变动脉瘤瘤腔内的血流动力学特点，促进瘤体内血栓形成和内皮生长。,放置支架后动脉瘤无明显变化，19月后复查动脉瘤无明
7、显变化,病例11（外院病例）：,A：左椎夹层动脉瘤B：放置2枚支架后动脉瘤显影（覆膜支架？）C：6月后复查动脉瘤完全不显影，载瘤动脉通畅,病例12（外院病例）：,2.支架结合弹簧圈,保持载瘤动脉通畅 栓塞假腔,病例13：双侧颅内椎动脉瘤,3.载瘤动脉闭塞,理想的是包括动脉瘤在内的载瘤动脉的闭塞，其前提是没有重要分支从动脉瘤上发出并有良好的血液代偿。对于有些重要分支从动脉瘤发出的，可以采取近端栓塞，远端血液回流供应分支血管，但动脉瘤仍有出血风险。,病例14：男，71岁，SAH,有糖尿病、高血压，均未正规治疗。,病例15：女，46岁，SAH,对侧椎动脉好，PICA好，闭塞动脉瘤和载瘤动脉。术后无不
8、适。,病例16：男,60岁,SAH,3月后复查,第二次栓塞,病例17：男，38岁。因剧烈头疼就诊。,三、合并AVM的动脉瘤,在动静脉畸形合并颅内动脉瘤病例的研究中,报道的颅内出血的发生率为27%62%。在确诊后的5年内,动静脉畸形合并动脉瘤病人每年颅内出血的发生率为7%,而动静脉畸形病人每年颅内出血的发生率为1.7%。,AVM的薄弱点,动脉瘤,应先将其栓塞,病例18：男，20岁。AVM伴发动脉瘤，2次SAH,病例19：男，33岁，脑出血1次,四、假性动脉瘤,动脉管壁全层破裂,并伴有机化的血肿,然后血肿出现与原血管腔相交通的空腔,即形成了假性动脉瘤。假性动脉瘤瘤壁不具备血管壁的正常结构,是一层血
9、肿形成的结缔组织膜,抗张力低,易发生破裂出血。病因：炎症、外伤等。,假性动脉瘤瘤壁由血栓和反应性纤维组织组成，没有动脉壁的成分。,介入治疗方法：,载瘤动脉闭塞：Coil，胶 覆膜支架血管成形 瘤腔栓塞,病例20：女，45岁，小脑后上动脉假性动脉瘤：NBCA胶栓塞,病例21：男，35岁，SAH。Onyx,病例22：男,36岁，L-PCA夹层，栓塞中认为假性动脉瘤,病例23：男，37岁，SAH.胶+coil,病例24：23岁男，外伤性突眼，一侧CCF，另一侧假性动脉瘤。覆膜支架治疗假性动脉瘤。球囊栓塞CCF，治愈。,五、多发动脉瘤,颅内有两个或两个以上动脉瘤同时存在者即为多发动脉瘤。颅内多发动脉瘤
10、的发生率占颅内动脉瘤的14-34 多发动脉瘤发生破裂的机会及其自然死亡率较单发动脉瘤可能更大，因此主张对多发动脉瘤应该积极治疗,判断责任动脉瘤:,由于责任动脉瘤是多发动脉瘤最薄弱的环节,因此如何判断责任动脉瘤至关重要。一般只有一个责任动脉瘤,二个或以上者罕见。标准包括：CT上蛛网膜下腔出血的分布情况 动眼神经损伤的侧别 形状最不规则或瘤体最大者 DSA上不规则形、多角形、带子瘤的动脉瘤,栓塞治疗的原则：,首先栓塞出血的动脉瘤先易后难的原则先栓塞微导管容易插入的动脉瘤 争取一次性完成多发性动脉瘤的栓塞,病例25：女,58岁,多发动脉瘤,先处理(neuroform+coils)破裂的动脉瘤,再填塞未破裂的动脉瘤,2,1,3,病例26：右大脑后、左大脑中、基底顶端；左颈内动脉穿刺插管。,颅内特殊动脉瘤介入治疗总结：,治疗原则：认真评估、安全有效；由简到繁、化繁为简方案制定：单纯弹簧圈双微导管管单纯支架支架结合弹簧圈球囊辅助弹簧圈载瘤动脉闭塞覆膜支架胶的应用,Thanks!,
