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1、细支气管肺泡癌的影像学Imageology of Brochioloalveolar Lung Carcinoma(BAC),第二军医大学附属长征医院影像科李惠民,概念,细支气管肺泡癌有着不同于其它腺癌的组织发生及形态学特点，具有不同的起源和表现，预后也不一样，尽管从分类上WHO仍然将其归属于腺癌,肺癌(大概念),支气管肺癌：源自支气管肺泡癌：源自肺泡,概述,近年来研究资料表明，BAC的发生率明显上升Barsky等统计19551990年1527例肺癌的构成比变化：鳞癌从56.1(5560年)下降至22.2(8690年)；腺癌(包括BAC)从14.6 上升至46.5，大大超过鳞癌；BAC从5(5
2、560 年)迅速上升至24(8590年)；非BAC肺腺癌无变化，表明肺腺癌的上升主要是BAC发生率增长所致这与Auerbah(美国1991年)和Ikeda(日本1991年)的研究结果大致相同,病理,伏壁式生长(lepidic)特征：肿瘤细胞沿肺泡壁生长，肺结构无破坏，肿瘤分泌的粘液充满肺泡，常可见支气管充气征和空泡征，空泡是肿瘤组织中残留的正常或气肿的肺组织、坏死组织及扩张的细支气管。,大体分型,孤立病灶型，结节或片状，规则或不规则，大多在肺的外周部，位于胸膜下，大小常相差较大，直径0.74.5cm，由于具有较强的促结缔组织增生的作用，故多呈分叶状，伴有胸膜凹陷征，密度不均匀；大多系非粘液分泌
3、型，痰细胞学检查多为阴性，纤支镜也常难以奏效，即使PET也有50%的阴性率；多发结节型，少见，表现为广泛的细小结节，中下肺野为主，结节大小相似，少数不等或有个别较大结节即母结节，结节内可有空泡或钙化，结节之间仍可见正常肺组织，是弥漫型的过渡；弥漫型，癌组织常累及数叶或双肺，部分呈肺炎样故称肺炎样型，呈一个或多个叶、段的实变，常合并多叶段的小斑片影或腺泡样结节，并常可见支气管气相和空泡征后两型也常合并称弥漫型。预后极差，已失去手术机会。,光镜下分类1,根据组织结构及细胞形态的不同可分四型：肺泡细胞型，癌细胞分化较好，柱状，沿原肺泡壁生长，形成与正常组织相似的肺泡样结构，不侵及间质；乳头状型：基本
4、上仍保持肺结构，但突出的特点是形成许多大小稍不等的乳头伸入肺泡腔内，有的乳头尚未分支，有纤细的纤维血管间质形成轴心，以上两型，PAS及奥辛兰染色，癌细胞均阴性；粘液细胞型，肺泡壁上被覆的癌细胞为高柱状粘液细胞，也可只有少数癌细胞散布于肺泡壁上，粘液除见于细胞内外，还往往充满肺泡腔内；混合型，以上三型的混合。关键征像为：背景肺结构保持完整,光镜下分类2,mucinous占80，柱状粘液细胞起源，更趋多中心，预后更差，生成copious mucus造成bronchorrhea；nonmucinous占20，clara cell 或type 2 pneumonocyte起源，更局限更单发。50见la
5、mellate psammoma body形式的钙化,细胞来源分类,BAC起源于细支气管和肺泡上皮，是一种异源性肿瘤，电镜下可见其有四种来源类型：大多数病例起源于终未细支气管纤毛上皮的Clara细胞，ciliated cell,甚至stem cell；少数来自于型肺泡上皮细胞；细支气管化生的粘液上皮细胞mucus-secreting goblet cell；混合型：上述各型细胞混合存在。,临床,由于其具有不同的生长方式(以伏壁式生长为主，又可有堆积式生长)和混合性的组织学特性(多种细胞类型混合存在)，因此，BAC有多种临床表现和X线表现。BAC多见于非吸烟人群，男女发病率相近但女性似更多见，发
6、病年龄低于非BAC的腺癌患者，临床半数无症状。危险因素有局灶肺纤维化(结核疤、肺梗死)、弥漫纤维化疾病如硬皮病、原有的类脂肺炎等。,孤立型BAC中，多数病人无自觉症状，于体检时发现，少数病人可有咳嗽、咯痰、胸痛等一般呼吸道症状，个别病例可有血丝痰。我们的一组26例中，仅8例痰血、1例脑转移弥漫型BAC中，多数病人症状较重，主要有咳嗽、咯痰、为白色粘液痰，量多，还可有血痰、胸闷、气短、胸疼、消瘦、杵状指等。一般不发热，当合并感染时可发热。bronchorrhea少见且晚约5，认为特征。,线影像(包括平片、CT),细支气管肺泡癌的线表现已有不少文献报道，大致可将它分为二种类型：孤立病灶型弥漫型,技
7、术,普通平片对较淡的病灶显示较好，高千伏片对一些隐蔽部位的病灶显示较好，但可遗漏密度较淡的病灶；CR多种处理尤其是能量减影有利于病灶的显示；,CR摄片,CT的普及使得上述过程变得简单，一旦发现病灶就作CT观察，远胜于在平片上来回分析。CT采用多种扫描模式(常规全肺螺旋扫描、HRCT以及靶扫描等)、多种图像分析窗位(肺窗、纵隔窗及中间窗)及多种后处理技术(MPR、3D、4D)分析观察，可以充分展示病灶特征，其中，肺窗观察病灶形态及周边情况，纵隔窗分析密度及增强情况，部分用中间窗以了解病灶的内部构成如颗粒结节、空泡征、细支气管充气征等。二维、三维甚至四维重建用以补充说明大体形态。,孤立病灶型BAC
8、,包括结节性病灶和其它不规则病灶如斑片状影、磨玻璃影等。结节性病灶常较有特点，平片上即可较好地显示，CT则能够更好地显示其特征；但有一些病灶在平片上常为境界不清的模糊淡片影，常被误诊为浸润型肺结核或炎症，或因病变较小较淡而漏诊。既往的一些关于肺泡癌的研究主要集中在形态学上，国内文献以蔡祖龙的报道病例数最多。,蔡祖龙报道一组63例,除具有一般肺癌的CT征象(分叶、毛刺、血管集束、胸膜凹陷等)外，提出以下几个特点：病变位于肺野外周或胸膜下；形态不规则可呈星状或斑片状；空泡征(假腔)出现率高，BAC的空泡征约占52.38；细支气管充气征发生率也较高，约占33.3；蜂窝征：由多个小泡集聚成蜂窝状，其大
9、小比较一致，有时小泡很微细，病变呈现细网格状改变；磨玻璃密度；胸膜凹陷征出现率高，占85.91；个别病例病变可显示颗粒状高密度与低密度相同间，呈桑椹状样改变。,所谓空泡征是指结节内小灶性透光区，其直径5mm，籍此与肺癌空洞区别，有时含气腔隙不规则，呈宽窄不等的条状与囊状。BAC空泡征的病理基础为未被肿瘤组织占据的含气肺组织；未闭合的或扩张的小支气管；乳头状癌结构间的含气腔隙(此见于乳头状型)；沿肺泡间隔生长的癌组织未封闭的肺泡腔及融解、破坏与扩大的肺泡腔；有时空泡内因有粘液，脱落的肿瘤细胞成分的存在，可使其CT值增高，近似水样密度。所谓磨玻璃密度指整个瘤结节或结节之部分区域密度较淡呈模糊的磨玻
10、璃状，它不掩盖肺血管纹理，病灶境界仍较清晰。其病理基础是肿瘤细胞沿肺泡间隔生长，肺泡壁增厚，但肺泡腔未闭塞，内可有少量粘液或脱落的肿瘤细胞。,解释,我们的一组病例,30例：周围型，距胸膜最小经2cm以内为21例，分叶征18，细短毛刺24，PI 25，空泡征或细支充气征21，强化征22/22，多结节征13，磨玻璃征4，棘状突起6不足半数可提出肺泡癌的诊断总结、提出看法,看法1,相当一部分的肺泡癌与一般的腺癌无甚区别，只能作出周围型肺癌的诊断，进一步的病理分型诊断较难。反过来，一些较高分化的腺癌，也可具有上述典型肺泡癌的影像特征，而肺泡腺瘤更是模拟肺泡癌。,看法2,增强扫描仍有重要意义，这符合一般
11、肺癌的特征，在必要时可加以利用。肺泡癌的形态学表现有着多面性，即表现多样，有时可与炎症性病变包括结核、转移瘤以及细支气管囊肿等良性病灶难以区分，增强扫描有助于这些病灶的鉴别。,看法3,病灶基本形态具有多样性，有相当部分呈现多结节征，不少有典型棘状突起，这些征象出现得多，提示肺泡癌的机会增加。,看法4,磨玻璃密度也是伏壁式生长的特征之一，单独表现时，有作者认为系细支气管肺泡癌的早期征象，但较少见；较多时候出现在实性病灶的边缘，对肺癌的诊断作用不大，更多的是用作肺腺癌的分型诊断。一些 CT病理对照显示病变的磨玻璃密度区域为非粘液性的BAC，而实变区域为粘液性的肺泡癌。,看法5,许多作者提及蜂窝征，
12、而这种蜂窝征其实与间质性肺病变中的蜂窝(honeycombing)改变不一样，后者有明显的肺结构破坏、变形，本质上是肺结构的毁损，局部肺组织丧失功能，而BAC中的蜂窝征主要是一种肺实质(肺泡)部分性充填、残存肺泡和细支气管血管共同形成的网格样结构，其背景肺结构并无破坏，这是BAC伏壁式生长方式所造成。李铁一的描述：蜂窝在CT上表现为集合的小囊腔，病理上囊腔壁为折叠的肺泡壁及肺泡管壁，可见腺样化生及鳞状化生，有时囊腔壁表面可见纤毛柱状上皮细胞，呈细支气管扩张状态。显然，这与BAC中的表现是不一样的，因而，能否称为蜂窝征尚有可商榷之处。,F68，BAC,不规则片状影,F68，BAC，小结节，有典型
13、PI，血管集中,SSD,VR,明显分叶,VR,BAC,方形,弥漫型,可有两种情况：(1)多数大小结节或斑片影弥漫分布于两肺，平片上见双肺弥漫分布粟粒状与结节状致密影，大小不等或相等，分布不均，不对称，以两中下肺野为著，部分边缘清楚，部分较模糊，可融合成片状影，也有的表现为网状纹理增多。CT上表现为一个肺叶，或一侧肺或两肺散在分布的结节状影，结节大小不等或相等，分布不均或同一肺叶内相对均匀，每个结节形态与孤立型BAC相仿。,(2)病变呈多个肺段或肺叶的炎症样实变，实变区密度多数偏高，体积部分膨大或缩小，叶间裂平直呈弧形向外隆凸，可见支气管充气征，蜂房状含气腔或空泡征。由于这一型肺癌中，大部分病例
14、为粘液细胞型，常分泌大量粘液，可产生肺部实变及空气支气管影像，而且实变阴影的边缘模糊，辰绮磺澹试谄狡上常被误认为肺炎或肺结核。这一型 BAC约占全部BAC病例的37，根据病变形态可分为四个亚型：蜂房型；实变型；多灶型；混合型。,文献上的类型和特点：5个特征性CT征象蜂房征、支气管充气征、磨玻璃征、肺段实变与血管造影征、两肺弥漫分布的斑片状与结节状影结合我们一组的类型和特点,典型叶段分布的多结节影两肺弥漫分布的斑片状与结节状影。个别病例，结节内有空洞或囊性改变，推测其成因可能是由结节中央坏死所致，更有可能是与终未细支气管的活瓣阻塞有关。,肺段实变与血管造影征：增强扫描前可见病变以肺叶或肺段分布，
15、呈楔形的实变，病变尖端指向肺门，外围与胸膜相连；密度均匀一致，边缘平直，亦可稍外凸，无支气管充气征；增强后可见均匀一致的低密度区内树枝状血管增强影，类似炎症性肺实变。,蜂房征：病变区内密度不均，呈蜂房状气腔，大小不一，为圆形与卵圆形的低密度影(接近空气)；其病理基础是癌细胞沿着肺泡细支气管壁生长，但不破坏其基本结构，而使其不规则增厚，故肺泡腔不同程度存在；此征与支气管充气征同时存在时，有定性意义。,此与孤立病灶型BAC中的蜂窝征含义一致，虽然字面上略有改动，恐难脱与间质性肺疾病中的蜂窝肺一致之嫌疑。,IPFhoneycombing,支气管充气征：与一般急性炎性病变不同，其特点是支气管壁不规则，
16、凹凸不平，普遍性狭窄；支气管呈僵硬，扭曲；主要是较大的支气管显影，较小的支气管多不能显示，呈枯树枝状；此与肺炎的空气支气管造影征表现不同。,磨玻璃征：网格状磨玻璃样外观，病理基础是受累增厚的肺泡间隔构成的框架内不全充满粘液蛋白或其他渗液,平扫,增强,延迟,诊断与鉴别诊断,孤立型(S-BAC)诊断,首先是周围型肺癌的诊断，大多具备一个周围型肺癌的CT特征如分叶征、细短毛刺、空泡征或细支气管充气征、胸膜凹陷征以及明显强化征等；,其次是进一步的分型，部分BAC常有一些较为特征性的CT征像，病灶大多位于外周或胸膜下，呈多结节或小片状或星状，可有棘状突起，以及“蜂窝征”、磨玻璃征等，结合上述一般和特征的
17、表现可以提示BAC的诊断。,1.结核性或炎症性病变。文献有较多的描述，有时很难，必要时可作增强扫描，可较好地区分。,TB,BAC,BAC与TB,炎性假瘤,2.其它类型腺癌。常不易区分，因为BAC本身也是一种腺癌，两者有更多的共同之处，从诊断程序上，可建议先作出肺癌诊断，然后再进一步诊断BAC的可能性。,腺癌,腺癌,乳头状腺癌,3.肺泡腺瘤。很少见，其伏壁生长方式和影像表现与孤立型BAC一致，背景肺支架结构较整，但却是良性病变，目前看来作出这种诊断尚有困难。,BAC,虫形,F42，不规则形，手术BAC,4与能产生磨玻璃样改变的病变的鉴别。这类病变有局限性肺部感染、嗜酸细胞增多症，咯血进入肺内，以
18、及肠道与胰腺的肺转移等。肺部感染病变境界较模糊，无分叶改变，而BAC病变增界多较清楚，常伴有空泡，且多有分叶。咯血患者肺内磨玻璃影不定形，无分叶，无其他肺癌征象。嗜酸细胞增多症CT表现与局灶性感染相似；血中嗜酸性白细胞增多有助于诊断。肠道与胰腺的肺转移有原发肿瘤的临床表现。总之，对上述能产生磨玻璃样改变的病变除注意形态学方面的鉴别外，应密切结合临床表现，加以分析判断，一般可作出准确鉴别。,大细胞癌,弥漫型(D-BAC)诊断,弥漫型肺泡癌表现类型多样，典型叶段分布的多发结节、有血管造影征和支气管充气征的单/多叶段实变、蜂房状浅淡密度等较有特征性，可提示诊断。若临床有大量白色泡沫痰，则可诊断但在实
19、际工作中常被误诊,鉴别诊断,因为D-BAC可以肺段或肺叶分布，边缘模糊有支气管充气征等易误认为大叶性肺炎与酐酪样肺炎当D-BAC呈均匀一致的实变可与肺不张相似实变内的支气管充气在淋巴瘤与淋巴病样肉芽肿也可出现以弥漫小结节为表现的DABC酷似粟粒性肺结核，对于上述病变应加以仔细鉴别。,1.大叶性肺炎：其典型CT表现为的空气支气管造影征，其支气管壁柔软，无僵硬感，分支自然，支气管径由粗变细，似青树枝样，而DBAC的支气管充气征则呈枯树枝样。大叶性肺炎不伴蜂窝征与磨玻璃征，常有明显的急性感染史。2.结核性肺炎：可见典型的空气支气管造影征，其他肺野常伴有多种多样的结核病灶，临床上有明显结核中毒症状。3
20、.淋巴瘤样肉芽肿：可有支气管充气征：故应与D-BAC鉴别。前者病变常呈团块状，密度较均匀一致，境界清楚，不伴蜂窝征与磨玻璃征，病变发展较缓慢。,炎症,4.淋巴瘤：可呈节段与肺叶分布，有支气管充气征，与DBAC有相似之处。但其支气管充气征多为支气管树的主干充气，支气管边缘较光滑，无枯树样改变。不伴蜂房征与磨玻璃征。5.肺不张：一般体积缩小显著，叶间裂有明显移位，并呈凹孤状，相邻肺组织代偿性肺气肿，而DBAC的实变体积缩小较轻，叶间裂呈局限性和波浪状外凸，相邻肺组织无显著代偿性改变。6.粟粒性肺结核：弥漫分布的小结节，密度均匀，大小均匀，分布均匀；边缘段模糊，呈间质分布。DBAC的小结节常大小不均，边缘较清晰，分布以中下肺野为著结合临床，一般两者可以鉴别。,溺水后感染,
