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1、第三节 心律失常,房室结,后结间束,中结间束,前结间束,房间束,左束支,窦房结,右束支,蒲肯野纤维,窦房结结间束房室结希氏束左右束支及浦肯野纤维网,（一）概念,心脏激动起源、频率、节律、传导速度和传导顺序等异常。,心律失常的分类,按发生原理,按心率快慢,冲动形成异常,冲动传导异常,快速型,缓慢性,窦房结心律失常,异位心律失常,窦速,窦缓,窦性心律不齐,窦性停搏,传导阻滞,预激综合征（房室传导异常）,被动性,逸搏,逸搏心律,主动性,期前收缩,扑动、颤动,阵发性心动过速,窦房阻滞,房内阻滞,房室阻滞,室内阻滞,早搏、扑动、颤动、心动过速等,病窦、窦缓、房室传导阻滞等,（二）分类,窦性心律 心脏冲动
2、起源于窦房结的心律,1、P波在、aVF导联直立，aVR倒置2、P-R间期0.120.20S3、P波频率60100次/分4、最长的PP间期与最短PP间期相差0.120.16S,二.常见心律失常,壹窦性心律失常一、窦性心动过速,临床意义：生理：情绪激动、剧烈运动、烟、酒、茶、咖啡等 病理：发热、贫血、休克、甲亢、心衰。药物性：阿托品、肾上腺素等,临床表现：多属生理现象，无症状或有心悸感,治疗：一般无需治疗受体阻滞剂如普奈洛尔（心得安）减慢心率,ECG特性：1、窦性P波 2、P波频率100次/分 100-150次/分,二、窦性心动过缓,临床意义：生理：健康青年人、运动员等 病理：颅内高压、甲减、洋地
3、黄中毒等,临床表现：多无症状，心排血量不足时头晕、乏力晕厥,治疗：有症状可用阿托品等 用药症状不能缓解者可安心脏起搏器,ECG特性：1、窦性P波 2、P波速率60次/分 40-60次/分,三、窦性停搏（窦房结在一个不同长短时间内不能产生冲动）,临床意义：1、病理性：多见，各种病因所致的窦房结功能低下器质性心脏病，药物中毒2、生理性：迷走神经张力过高或颈动脉窦过敏症（心跳骤停）,治疗：阿托品、异丙肾等，无效者安起搏器,临床表现：头晕，黑蒙或短暂意识障碍；严重可发生阿-斯综合征，甚至死亡,ECG特征：很长一段时间内无P波或P波与QRS波群均不出现,四、病态窦房结综合征（病窦综合征）,临床意义：1、
4、缺血，炎症，代谢等2、迷走神经张力增高或药物作用,治疗：阿托品、异丙肾等，无效者安起搏器,临床表现：1、持续而显著的窦性心动过缓非药物引起，阿托品不易纠正。2、其他起搏异常,贰房性心律失常,临床表现症状：偶发可无症状，部分患者有心悸，房速、房扑、心房颤动患者，心室率快有心悸、胸闷、乏力、头晕、心绞痛、心衰症状。心室率慢无明显症状。体征：房颤者可有第一心音强弱不等，心律绝对不齐，脉搏短绌。,一、房性期前收缩(房早),定义：激动起源于窦房结以外心房的任何部位。,临床意义：1、甲亢、健康人过劳、情绪紧张、过度吸烟、饮酒、浓茶、咖啡时出现 2、病理性：各种心脏病 3、药物影响：洋地黄中毒、奎尼丁等 4
5、、其他：电解质紊乱，心脏机械性刺激等,治疗：治疗原发病，有症状给药，镇静剂、维拉帕米等,房性期前收缩,ECG特点：1、提前出现的P波，形态与窦性P波稍有差别2、P-R间期0.12S3、P波后的QRS波多正常4、P后代偿间歇多不完全（代偿间歇完全是指早搏前后的PP间距等于正常的2倍）,房性早搏,二、房性心动过速三、心房扑动四、心房颤动,治疗：治疗原发病，无症状不处理，有症状给药，或射频消融术治疗。,房扑和房颤（1）病因：器质性心脏病（如风心二狭）（2）临床表现：房颤（心音强弱不等、心律绝对不齐、脉搏短绌）,*房扑ECG*房颤ECG治疗：病因治疗、复律，控制心室率、抗凝,叁房室交界性心律失常一、阵
6、发性室上性心动过速（阵发性室上速）,起源于希氏束分支以上的阵发性快速而规律的异位心律。,临床表现：预激综合征本身无症状，并发其他心律失常有症状。,二、预激综合征冲动经附加通道下传，提早兴奋心室的一部分或者全部，引起部分心室肌提前激动。,临床表现 大多有心悸、胸闷、乏力、心绞痛等症状无器质性心脏病的年轻人（20-40岁）多见突发突止，持续数秒、数小时、甚至数日不等听诊心率快而规则，心尖部S1强度一致心率150250次/分,心电图特点 心率150250次/分，心律规则 P波为逆行性（、aVF导联倒置）QRS波形态及时限正常 起止突然,治疗要点：1、首选刺激迷走神经2、药物：首选维拉帕米 3、无效可
7、采用同步直流电复律，但已用洋地黄者不应接受电复律治疗4、具备抗心动过速功能的起搏器治疗5、射频消融术安全、迅速、有效且能治愈,肆室性心律失常一、室性期前收缩（室早）,窦房结冲动尚未抵达心室之前，由心室中的任何一个部位或室间隔的异位节律点提前发出电冲动引起心室的除极，是最常见的心律失常。,原因：1、生理性：饮茶、饮酒、过度劳累等 2、器质性心脏病 3、缺氧、手术、药物中毒、电解质紊乱,室性期前收缩,房性早搏,ECG特点1、提前出现的QRS波群宽大畸形，QRS时限0.12s2、提前出现的QRS波群前无相关P波3、T波与QRS主波方向相反4、多有完全性代偿间歇,二、室性心动过速（室速）,连续出现3个
8、或者3个以上室性期前收缩，期间没有正常的搏动。,原因：1、偶发无器质性心脏病者 2、器质性心脏病：最常见冠心病，尤其是心梗。3、缺氧、药物中毒、电解质紊乱,治疗：对症，同步直流电复律,三、心室扑动与心室颤动,致命的心律失常,原因：1、缺血性心脏病 2、严重缺氧、药物中毒、缺血、电击伤,治疗：直流非同步电复律，除颤，胸外心脏按压，心肺复苏。,心室扑动,心室颤动,伍房室传导阻滞,冲动由心房到心室过程中受阻。,阻滞可在房室结、希氏束、束支等,按其阻滞程度分三度：度：窦性冲动自心房至心室的时间延长（全部下传）度：窦性冲动中有一部分不能传至心室度：窦性冲动均不能下达心室（完全性）,病因：器质性心脏病，最
9、常见药物中毒：电解质紊乱：心脏手术迷走神经张力过高：正常人或运动员可发生文氏,1、度房室传导阻滞,ECG特点：P-R间期0.20S 每个P波后都有QRS波群（无脱落）,2、度型房室传导阻滞（文氏现象）,ECG特点：P-R间期逐渐延长，直至QRS波群脱落,度型（文氏现象）心悸或心搏脱漏感 听诊S1强度逐渐减弱并有心搏脱落,3、度型房室传导阻滞（莫氏现象）,ECG特点：P-R间期固定，可正常或延长 有间歇性的QRS波脱落，常呈21或32 QRS波群形态一般正常，亦可有形态异常,度型（莫氏现象）乏力、头晕、心悸、胸闷等症状（易发展为完全性）听诊：亦有间歇性心搏脱落，但S1强度恒定,4、度房室传导阻滞
10、,ECG特点：P-P相等，R-R相等，P与QRS无关（房室分离）P波频率大于QRS波频率（P-P间隔R-R间隔）QRS波群形态,度：症状:阿-斯（易出现阿斯综合征）听诊：S1强度不一，心律慢而规则，HR2040次/分,治疗方法（1）一度与二度型房室传导阻滞者预后较好，无需特殊处理。（2）二度II型与三度房室传导阻滞者若心率40次/分以上无症状不必治疗。症状明显时用药，最好安装起博器。,实施护理,三、护理诊断及措施,（一）护理诊断 1活动无耐力 与心律失常致心排血量减 少、组织缺血缺氧有关。2焦虑/恐惧 与心律失常反复发作，对治 疗缺乏信心有关。3潜在并发症：猝死、心输出量减少。,（二）护理措施
11、,(一)一般护理1.休息与活动：无器质性心脏病鼓励活动，有器质性心脏病应卧床休息2.体位护理：避免左侧卧位，病情不同取不同体位3.饮食护理:富含纤维素食物,防止便秘;避免饱餐和刺激性食物（烟、酒、咖啡）,（二）心理护理常发生焦虑、恐惧不良情绪可诱发和加重心律失常良好情绪对心律失常的预防具有重要意义,（三）病情观察1.观察有无心律失常的表现2.观察血压、心律、心率3.心电监护，观察有无猝死性心律失常,（四）用药护理：观察药物疗效和不良反应1.奎尼丁:心衰、低血压、奎尼丁晕厥、意识模糊、视觉 障碍。2.利多卡因:中枢神经系统毒性、心血管系统不良反应 3.胺碘酮:肺纤维化、转氨酶升高、胃肠道反应 4
12、.普罗帕酮、普萘洛尔、维拉帕米、腺苷,（五）严重心律失常患者的护理绝对卧床休息氧气吸入，2-4L/min立即建立静脉通道，为抢救用药做好准备准备抢救药品，除颤器、临时起搏器给药，观察药物效果和副作用并监测。若发生室扑或室颤立即行非同步直流电复律。持续心电监护,（六）健康教育 1.疾病知识指导 2.生活指 3.指导用药 4.自我监测指导和复诊,有猝死危险的心律失常有：室速、室扑、室颤、三度A-VB、病窦（心率50次/分）潜在引起猝死危险的心律失常有：室上速、二度II型A-VB、危险的室早等室扑、室颤用非同步电复律，房扑、房颤、室上速、室速用同步电复律,课堂小结,心律失常的治疗,心房颤动:首选同步直流电复律，药物首选胺碘酮、洋地黄阵发性室上性心动过速：首选兴奋迷走神经预激综合征：首选射频消融室性期前收缩：首选利多卡因室性心动过速：首选同步直流电复律，药物首选利多卡因室颤:首选非同步直流电复律，药物首选利多卡因一、二度房室传导阻滞窦性停搏：用阿托品三度房室传导阻滞：安装心脏起搏器,谢 谢！,thank you!,本文观看结束！,谢 谢欣 赏！,祝各位身体健康！万事如意！,
