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1、扩张型心肌病的护理,心内科,护理问题,相关知识,疾病概述,心肌病是指伴有心肌功能障碍的心肌疾病。以病理生理、病因学和发病学为基础，心肌病分为：1.扩张型心肌病2.肥厚型心肌病3.限制型心肌病4.致心律失常型右室心肌病5.未分类心肌病6.特异性心肌病,扩张型心肌病（DCM）主要特征：一侧或双侧心脏扩大，心脏收缩功能减退，可产生心力衰竭，常伴有心律失常，病死率较高,男多于女（2.5：1），在我国发病率为13/10万84/10万不等。,扩张型心肌病-病因：持续病毒感染是其重要原因。持续病毒感染对心肌直接损伤、自身免疫包括细胞自身抗体或细胞因子介导的心肌损伤可导致和诱发扩张型心肌病。,起病缓慢，早期病
2、人可有心脏轻度扩大而无明显症状。当病人有气急甚至端坐呼吸，肝大，水肿等心力衰竭症状和体征时始被诊断。常出现各种心律失常，部分病人可发生栓塞或猝死。主要体征为心脏扩大，可闻及第三或第四心音，心率快时呈奔马律。,1.X线：心影明显增大，肺淤血征。2.心电图：可见多种心律失常。3.超声心动图：心脏各腔均增大，以左心室扩大早而显著，室壁运动减弱，提示心肌收缩力下降。彩色血流多普勒显示二尖瓣、三尖瓣反流。4.其他：心导管检查和心血管造影、放射性核素检查、心内膜心肌活检等均有助于诊断,本病缺乏特异性诊断指标。病人有心脏增大、心力衰竭和心律失常的临床表现，若超声心动图证实有心腔扩大和心脏搏动减弱，即应考虑本
3、病的可能，但须除外各种病因明确的器质性心脏病后方可确立诊断。,诊断要点：,治疗要点：,因病因未明，本病目前尚无特殊的防治方法，目前治疗原则是针对充血性心力衰竭和各种心律失常一般是限制体力活动，低盐饮食，应用洋地黄和利尿剂，但本病易发生洋地黄中毒，故应慎用，此外常用扩张血管药物（ACEI）抑制剂长期服用，近年来选用受体阻滞剂从小剂量依次视症状体征调整用量，不但能控制心衰而且还能延长存活时间.,治疗要点：,对一些重症晚期患者，左室射血分数（LVEF）和NYHA心功能分级III-级，QRS增宽大于12ms，提示收缩不同步，通过双心室起搏器同步刺激左右心室即心脏再同步化治疗（CRT）通过调整左右心率收
4、缩程序改善心脏功能缓解症状，有一定疗效，少数患者有严重的心律失常，危及生命，药物治疗不能控制，LVET30%伴轻至中度心力衰竭症状，预期临床症状预后尚好的患者可置入心脏复律除颤器（ICD）预防猝死的发生，对长期严重心力衰竭，内科治疗无效的病例可考虑心脏移植。,病史简介,29床，解捞清，男，67岁，扩张型心肌病，心功能级，2型糖尿病。患者于2013年2月13日10:30步入病房，测T：36.0 P：54次/分，BP：111/68mmHg，R：22次/分。Braden评分19分，跌倒评分5分。主诉：因“劳力性胸闷气促10余年，加重4天”入院，神志清，精神软，诉：活动后稍感胸闷、气促。PE：巩膜稍黄
5、染，口唇发绀，颈静脉充盈，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心尖搏动区位于第六肋间锁骨中线外侧1.0cm 处，心界向左下扩大，心律绝对不齐，心尖部可闻及收缩期杂音。腹膨隆，双下肢中度凹陷性浮肿。,病史简介,医嘱：一级护理，糖尿病低盐饮食，强心、利尿，改善心肌代谢，通便助眠、降糖等治疗。现患者精神较好，诉：夜间时有腹部胀痛、胸闷等症状，双下肢浮肿较前明显消退。,辅助检查：,B型钠尿肽（BNP）：2242.9pg/ml 空腹血糖9.9mmolL。,护理问题,3.2 P1：气体交换受损：与心力衰竭有关 P2：活动无耐力：与心排血量减少有关 P3：知识缺乏3.8 P1：体液过多：与右心衰竭致体静脉淤血、
6、水钠潴留 有关 P2：有受伤的危险：与心律失常引起的晕厥有关 P3：潜在并发症，心律失常、猝死。3.14 P1：有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关 P2：潜在并发症：洋地黄中毒。,护理问题,P1：气体交换受损：与心力衰竭有关 I1：1）休息：有明显呼吸困难时卧床休息以减轻心脏负荷利于心功能的恢复，保持病室安静、整洁、利于休息，适当通风，每次15-30min，不要让风直接对着病人，病人穿着宽松，盖被轻软，减轻憋闷感。2）体位：根据呼吸困难程度采取适应体位，一般半卧位或端坐卧位，如给病人2-3个枕头，抬高床头。3）氧疗：纠正缺氧对缓解呼吸困难保护心脏功能减少缺氧性器官功能损害有重要意义。鼻导管
7、2-4升/分吸入。4）遵医嘱应用利尿、强心、扩血管药物，并注意用药护理。5）补液速度不宜过快，20-40滴/分，防止发生急性肺水肿。6）病情监测：观察呼吸困难有无改善，听诊肺部啰音有无减少等。O1：患者能进行有效咳嗽咳痰，无憋喘现象。,护理问题,P2：活动无耐力：与心排血量减少有关 I2：1）评估活动耐力：了解病人过去和现在活动形态，确定既往活动的类型、强度、持续时间、耐受力。2）制定活动目标和计划：确定活动量和持续时间，循序渐进增加活动量，根据心功能分级决定活动量，当病人活动耐受力有所增加时应给以鼓励，增强病人信心。3）监测活动中反应：若活动中出现明显呼吸困难，面色苍白，极度疲乏时，应停止活
8、动，就地休息，若休息症状仍不缓解，应报告医生协助处理。4）协助和指导病人生活自理：病人卧床卧休期间加强生活护理进行床上主动被动肢体活动，防止静脉血栓的形成。O2：患者生活基本自理，室内活动后偶有胸闷气喘呼吸困难。,护理问题,P3：知识缺乏 I3：1）心理护理：与家属一起安慰鼓励病人，帮助树立战胜疾病的信心，稳定情绪，以降低交感神经兴奋性，利于减轻呼吸困难。2）向患者及其家属提供心肌病及其处理的知识，鼓励其家人学习观察病情变化的方法，学习心肺复苏术。O3：患者及家人能够了解扩张型心肌病的基本知识。,护理问题,P1：体液过多：与右心衰竭致体静脉淤血、水钠潴留有关 I1：1）低盐饮食,每日摄盐23g
9、,增加维生素、蛋白质、微量元素的摄入,总热量控制在6.3106J左右,限制水的摄入1500mld，以降低新陈代谢,减轻心脏负担。2）病人应少量多餐,选择清淡易消化低脂肪富于营养的饮食。不要饮用酒、浓茶、咖啡等刺激性饮料,以免诱发心律失常。3）应鼓励患者多进食含钾盐丰富的食物如香菇等,避免出现低血钾诱发心律失常。因心功能不全病人胃肠道瘀血致消化不良、食欲不振。4）可适当使用无盐酱油、食盐代用品、醋、胡椒、葱、姜、咖喱等调味品以改善食欲,同时耐心向病人讲解饮食治疗的重要性,以取得病人的配合。5）对于下肢浮肿明显者应适量抬高下肢 O1：患者双下肢浮肿较前明显消退。,护理问题,P2：有受伤的危险：与心
10、律失常引起的晕厥有关 I2：1）评估危险因素：了解病人昏厥发作前有无诱因及先兆症状，必要时心电监护，动态观察心律失常类型。2）休息与活动：卧床休息加强生活护理，避免单独活动，防止意外。3）避免诱因：病人避免剧烈运动，情绪紧张，快速改变体位，一旦有先兆发作立即平卧，以免跌伤。4）遵医嘱进行治疗：并观察药物不良反应。O2：患者未受到任何损伤。,护理问题,P3：潜在并发症，心律失常猝死。I3：1）评估危险因素：评估引起心律失常的原因。2）心电监护：持续心电监护、心律、心率、心电图、血氧饱和度，发现频发、多源性的成对的室早立即报告医生。O3：患者无室颤发作。,护理问题,P1：有皮肤完整性受损的危险：与
11、长期卧床有关 I1：1）保持床铺平整，清洁干燥无渣屑。2）保持皮肤清洁干燥3）防止摩擦力和剪切力损伤皮肤：1、患者平卧时如需抬高床头时，一般应高于30度，如需半卧位，应在足底部放一坚实木垫（用毛巾包裹），并屈髋30度，膝下垫软枕，防止身体下滑而摩擦皮肤。2、为患者更换床单和内衣时一定要抬高患者躯体避免拖、拉、拽等动作。O1：患者皮肤完好无损。,护理问题,P2：潜在并发症：洋地黄中毒。I2：1）预防洋地黄中毒：严格按医嘱给药，给药前数脉搏，当脉搏小于60次/分时，或节律不规则时，应暂停药并告诉医师，与胺碘酮合用时可增加中毒机会，严观用药后的反应，同时监测心律、心率及心电图的变化。2）观察洋地黄中
12、毒表现，最重要的反应是各类心律失常，最常见的是为室性多呈二联律或三联律，胃肠道反应，如食欲下降、恶心呕吐、神经系统症状时，如头疼、乏力、视力模糊、黄绿视等，应及时处理。3）洋地黄的处理：立即停用洋地黄；低血钾者可口服或静脉补钾，停用排钾利尿剂；纠正心律失常；快速性心律失常可用利多卡因或苯妥英钠。O2：患者未发生洋地黄中毒。,健康指导,1.疾病知识指导 症状轻者可参加体力活动，但避免劳累。防寒保暖，避免情绪激动。2.饮食护理 给予高蛋白、高维生素、富含纤维素饮食，以促进心肌代谢。心力衰竭时低盐饮食。3.用药与随访 坚持遵医嘱用药，以提高存活年限。指导患者及家属观察药物疗效与不良反应。定期随访。症
13、状加重时应立即就诊，防止病情加重。,预后,扩张型心肌病病程长短不一，心力衰竭的出现频度较高。预后不良。以往认为出现后5年存活率在40%左右，死亡原因多为心力衰竭、严重心律失常。近年来，由于治疗手段的进步，病人存活率已明显提高。,讨论问题时间,ICD适应症：1快速室性心动过速伴血流动力学障碍，又无合适的药物防治。2室颤复苏后的猝死高危者；3电生理检查易诱发恶性室性心律失常，无合适药物可防治的患者；,ICD禁忌症：,1原因不明的反复晕厥，电程序刺激不能诱发出快速室性心律失常者；2不引起显着血流动力学障碍的VT；3频繁发作的VT/VF；,ICD护理措施,1.术前护理心理护理：术前以心理护理为主，向患
14、者及家属耐心介绍ICD的效果、安全性，告诉他们安置ICD并非一件可怕的经历，它已帮助很多病人恢复正常和愉快的生活，根据患者的心理状态有针对性的向病人介绍手术、经过及注意事项，做好细致的思想工作，解除其恐惧与焦虑。这样不但可以增加患者的信心，也可增加患者对医护人员的信任，从而便于工作。,1.术前护理,配合做好辅助检查，以了解脏器功能，如心脏彩色超声检查等。术前3天停用抗凝药减少创口出血。皮肤准备，备皮范围为双侧颈部及腋下，前胸部的皮肤。发放便盆，指导患者练习床上大小便，以免术后卧床出现排便困难。饮食护理，术前不必禁食，但不宜过饱。手术前应保证充足睡眠，必要时可给予镇静剂。,ICD护理措施,2.术
15、后护理术后安排病人住监护病房，连续心电监护至少72h。ICD体积较一般起搏器大，且一般要置入胸大肌筋膜下，因而手术创伤大，术后出血可能性随之增高，故需加强预防伤口出血，患者卧床72h，局部伤口用无菌纱布覆盖包扎，予沙袋局部压迫6h，术侧肩关节制动72h.严密观察伤口有无渗血、血肿，观察心率、血压是否稳定，患者有无气胸、胸痛等，早期发现心肌穿孔。,2.术后护理,防止伤口感染，遵医嘱使用抗生素5天，伤口部位一周内每天换药一次，并观察伤口情况及生命体征。饮食应给予高蛋白、高维修素、多纤维素、易消化食物，以增加机体抵抗力，促进伤口愈合，保持大小便通畅。术后不宜翻动体位和将术侧手臂高举至头部，以免电极移
16、位。,症状轻者可参加工作，但要避免受凉，防寒保暖，预防感冒和上感，避免独自外出活动，以免发作时无人在场而发生意外。,健康教育,给予高蛋白、高维生素、富含纤维素的清淡饮食，以促进心肌代谢增强机体抵抗力。心衰时低盐饮食，限制含钠量高的食物。,坚持服用抗心力衰竭和抗心律失常的药物，或受体阻滞剂，钙通道阻滞剂等以提高存活年限，说明药物的名称、剂量、用法。教会病人及家属观察药物疗效及不良反应，嘱病人定期门诊随访，症状加重时立即就诊防止病情进展恶化。,健康教育,ICD置入以后应在医生指导下坚持服药，三个月内每月复查一次，以后每三个月复查一次，第二年可半年随诊一次或遵医生通知随访，随访时了解患者的情况，ICD工作情况，有无并发症（感染、血肿、电极移位），提供一些书面资料，及时处理ICD故障。调整相应参数，同时观察电池耗损情况以判断ICD的寿命，指导患者不能接触磁铁及靠近高压设备，伤口不能接受理疗，不能做核磁共振检查，避免剧烈运动，术后一个月禁止术肢高举过肩或抬重物。,谢谢！,
