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1、经颅磁刺激,简 介,1985年Barker首次发表了TMS的论文报道1992年出现了第一台重频磁刺激器按刺激脉冲不同，我们可以将TMS分为三种刺激模式 单脉冲TMS(single-pulse TMS,sTMS)、对脉冲TMS(paired-pulse TMS,pTMS)和 重复性TMS(repetitive TMS,rTMS),简介,rTMS与TMS不同的是 1.在神经元不应期也能够进行刺激。2.rTMS对皮层产生功能性的影响 高频刺激(1525 Hz)可能增加局部代谢 低频刺激(15 Hz)降低局部代谢兴奋性的指标参数：1.运动阈值(motor thresholds,MT)即TMS作用于运动
2、皮层可引起所支配肌肉收缩的最小强度；2.运动诱发电位(motor evoked potentials,MEPs)的波幅；,设 备,两个部分组成Power Generators刺激线圈,设 备,线圈圆形线圈 蝶形线圈静态液冷（低耗能）动态液冷（高耗能）线圈磁场分布于距离成反比，所以要贴近患者头部45度方向诱发最高刺激,原理,电磁现象：电流通过一个线圈可以产生磁力线，磁力线可使临近的线圈内产生逆向电流。经颅刺激时，脉冲磁场在皮层中间神经元产生感应电流 经颅磁刺激的电容器内的电荷迅速释放时，产生的电流通过刺激线圈，产生磁力线，磁力线以较小的阻力无创伤地穿透颅骨，到达皮层，在皮层内产生可传导的逆向电流
3、，从而改变皮层的兴奋性,rTMS原 理,短暂，强大磁场脉冲重复施加在皮层上线圈产生的磁场穿过头皮和颅骨，在皮层上诱导出电流，引起神经元兴奋效应 动作 改变脑血流和代谢 干扰说话和视觉 情绪改变,安全性,rTMS技术是安全的，但仍有潜在的副作用：高频rTMS(10 Hz)可能诱发癫痫发作，特别对有癫痫家族史者要慎重，必要做时要配备所有抢救设施。但低频rTMS(8 Hz)则相对安全，有报道已用于癫痫病人受试者和操作者应戴耳罩以保护听力,应 用,TMS 应用于脑功能检测 单脉冲TMS通过刺激运动皮层在对侧肢体肌肉诱发的MEP研究运动通路的功能，是诊断运动系统病变的客观手段之一临床治疗应用rTMS可通
4、过不同频率刺激对皮层产生兴奋或抑制作用，开辟了临床应用的新领域，如用于认知功能和行为等方面的研究、语言中枢的定位及治疗方面的应用等,脑功能检测,评价皮质脊髓束的传导性 1.CMCT(脑皮质到脊髓前角运动神经元的传导时间)：皮质脊髓束的脱髓鞘、退行性、缺血性变化及脊髓病等将导致CMCT 延长,2.MEPs 波：反映周围神经功能评价皮质的兴奋性 1.运动阈值：评价皮质脊髓束的兴奋性 2.皮质静息期：对评价癫痫、脑卒中、运动异常、肌萎缩侧索 硬化症、偏头痛和破伤风等疾病有一定意义 3.皮质内抑制及易化：探明各种神经、精神性疾病时半球间、不同脑区间的病理联络机制的研究,临床应用,帕金森病癫痫肌张力异常
5、和抽动障碍抑郁症顽固性幻听阴性症状强迫症焦虑And more,rTMS治疗的原则,安全性原则选择正确的刺激部位选择正确的刺激模式,安全性原则,排除标准：1.患者脑内靠近刺激线圈处有金属材料 2.有起搏器 3.有癫痫发作风险:颅脑疾病、创伤、特发性癫痫、近期服用三环类等降低痫性发作阈值药物、严重酗酒及使用神经兴奋性药物者刺激时间：受刺激强度和频率的控制刺激间隔：受刺激强度和频率的控制,常见副作用,癫痫风险其诱发癫痫的危险因素为颅脑肿瘤、卒中、炎症、严重创伤、颅高压、特发性癫痫、未加控制的癫痫、近期服用三环类镇静安眠等降低痫性发作阈值药物、严重酗酒及使用神经兴奋性药物者局部不适和疼痛头痛神经认知的
6、改变听力的副作用一般这些副作用都可以耐受，超过90%的患者没有任何不适的反应,如何选择正确的刺激部位、模式,根据疾病来定部位和刺激模式抑郁、焦虑等刺激前额叶背外侧区（DLPFC）高频刺激左侧DLPFC 低频刺激右侧DLPFC 定位的方法：1.5厘米法 2.将来可以使用神经导航技术幻听刺激颞顶区,rTMS与抑郁症,是否需要使用rTMS治疗抑郁症？抑郁症的高发病率、高复发率、高经济负担率 50%患者没有寻求帮助 50%患者没有被诊断出抑郁症 50%患者没有接受充分的治疗 接受治疗的患者依从性差（不足50%）现有治疗抑郁的手段 药物治疗 心理治疗 脑刺激技术（rTMS是其中之一，可作为电休克的替代）
7、,rTMS与抑郁症,很多对照研究表明：经颅磁刺激(TMS)是严重抑郁症的一种有效的非药物治疗方式。(最近Biol Psychiatry 2007,62:1208)优势在于无创和对皮层功能的高聚焦额区rTMS可以调整额叶-边缘环路功能，可逆的改变重症抑郁,rTMS治疗抑郁症机理,PET研究表明抑郁症患者左侧DLPFC 代谢下降rTMS可以使得DLPFC 代谢改变rTMS增加BDNF的mRNA表达,rTMS治疗抑郁症的模式,刺激部位：DLPFC刺激量：刺激运动阈值MT的90-100%频率：15HZ，50个刺激为一串，40-50串休息60-120秒，再下一个循环,rTMS治疗抑郁症的有效性,8个Me
8、ta分析研究证明其有效（BAJBOU 2005）rTMS 疗效满意（BURT ET AL.2002）需要更多的研究来提高其有效性（MARTIN ET AL.2003）,精神分裂症和rTMS,研究：评估精神分裂症患者皮质的兴奋性和抑制性机制治疗：不如应用于抑郁症患者的时间长 主要应用范围 幻听 阴性症状,TMS在精神分裂症研究中的应用,皮质兴奋性研究：精神分裂症患者运动阈值（MT）和运动诱发电位潜伏期与正常人存在区别，说明皮质脊髓束兴奋性存在差异皮质抑制性研究：小脑抑制性有差异 皮质可塑性研究：经过刺激后，MEP 波幅与正常不一致,rTMS治疗精神分裂症,治疗幻听机理：幻觉认为与颞顶叶活动增强有
9、关,因此对颞顶叶进行低频刺激来与降低语言加工环路皮质的兴奋性刺激模式部位：左侧听觉皮质刺激量：110%MT刺激频率：1HZ,rTMS治疗精神分裂症,rTMS治疗阴性症状机理：阴性症状与前额叶皮质活动减弱有关,因此对前额叶皮质 进行高频刺激可以改善阴性症状刺激模式部位：前额叶刺激量：90-100%MT刺激频率：15-20HZ,rTMS治疗精神分裂症,阳性症状：虽然研究结果不一，很多研究表明有效。刺激模式部位：前额叶刺激量：未定刺激频率：未定认知功能：可以改善长期服药的精神分裂症患者的认 知功能,rTMS与焦虑障碍,广泛性焦虑：研究表明有效刺激模式部位：右侧DLPFC刺激量：110-120%MT刺
10、激频率：1HZ强迫症：有研究表明有效，但仍需进一步研究证据PTSD：有研究表明有效,rTMS与癫痫,理论依据：经低频rTMS刺激后,皮层的兴奋性减低,皮层的放电阈值明显升高刺激模式部位：发作区上刺激刺激量：110%静息运动阈值刺激频率：0.33HZ2500/天，5天,rTMS与耳鸣,研究表明耳鸣与初级听觉中枢(PAC)兴奋性有关德国的研究提示，TMS产生的感应电流改变大脑区域功能，能有效抑制耳鸣低频刺激一直刺激区的相关功能进一步研究需要验证是否能够长期抑制耳鸣,rTMS与耳鸣,刺激模式部位：对侧PAC（集中一点刺激，建议使用导航）刺激量：110-120%MT刺激频率：1HZ 20分钟每天一次，
11、持续5天,rTMS其它治疗方面,帕金森氏病：低频磁刺激治疗局部肌张力障碍：低频磁刺激可以改善抽动症脑梗死康复治疗：RTMS对运动传导通路有易化作用,能促进突触生成和皮质功能重建,从而达到运动功能康复的目的,谢 谢！,根据TMS刺激脉冲不同，可以将TMS分为三种刺激模式：单脉冲TMS(sTMS)、双脉冲TMS（pTMS）和重复性TMS（rTMS）。rTMS是在某一特定皮质部位给予重复刺激的过程。rTMS在神经元不应期也可以刺激，所以能兴奋更多水平方向的神经元，不仅引起生物学效应，影响刺激局部和功能相关的远隔皮层功能，实现皮层功能区域性重建，而且产生的生物学效应可持续到刺激停止后一段时间，已成为研
12、究神经网络功能重建的良好工具。rTMS可以通过改变它的刺激频率而分别达到兴奋或抑制局部大脑皮层功能的目的：高频（刺激速率高于1Hz）兴奋皮层低频（刺激速率低于1Hz）降低皮层的兴奋性。,国外已经有多篇报道，运用重复经颅磁刺激治疗成年以及青少年的多发性抽动症，其中抽动症状获得比较明显的改善。经颅磁刺激（transcranial magnetic stimulation，TMS）技术是一种利用脉冲磁场作用于中枢神经系统（主要是大脑），改变皮层神经细胞的膜电位，使之产生感应电流，影响脑内代谢和神经电活动，从而引起一系列生理生化反应的磁刺激技术。原理：TMS的脑磁刺激是在脑外经颅施加强脉冲磁场实现的。细胞膜保持一个电位差，静态细胞的跨膜电位差是-70mV。磁刺激仪电路加载到线圈上产生的脉冲磁场在脑内感应出外加电场，电场叠加到细胞膜两侧可以改变细胞膜电位差，因此外加电场能够极化细胞膜，激活可兴奋组织。当感应电流超过神经组织兴奋域值时，磁刺激就像电刺激一样刺激相应部位的组织。由麦克斯韦方程组时变磁场产生感应电场和感应电流，知道磁场大小和分布后就可以推导出感应电场和电流。,
