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1、败血症（septicemia）,南昌市第九医院徐龙,败血症：概述,败血症（Septicemia）是致病菌及毒素侵入血流所引起的临床综合征，是一种严重的血流感染。B侵入血循环中生长繁殖，产生毒素和其他代谢产物所引起的急性全身性感染。临床上以寒战、高热、心动过速、呼吸急促、皮疹、关节痛等症状及肝脾肿大体征，重者可致shock、DIC、MOF。菌血症（bacteremia）是指细菌在血流中短暂出现的现象，一般无明显毒性症状。,败血症：概述,脓毒血症（sepsis）宿主对微生物感染的全身反应全身炎症反应综合征（SIRS）人体对各种损害因素所引起的全身性炎症反应：T38或36 P90c/m R 20c/
2、m或Pco24.3kpa（32mmHg）WBC12109/L,败血症,一、病原学 二、发病机理与病理变化 三、临床表现 四、诊断 五、鉴别诊断 六、治疗 七、预防,败血症,一、病原学 二、发病机理与病理变化 三、临床表现 四、诊断 五、鉴别诊断 六、治疗 七、预防,败血症,一、病原学 二、发病机理与病理变化 三、临床表现 四、诊断 五、鉴别诊断 六、治疗 七、预防,败血症,一、病原学 二、发病机理与病理变化 三、临床表现 四、诊断 五、鉴别诊断 六、治疗 七、预防,败血症,一、病原学 二、发病机理与病理变化 三、临床表现 四、诊断 五、鉴别诊断 六、治疗 七、预防,败血症,一、病原学 二、发病
3、机理与病理变化 三、临床表现 四、诊断 五、鉴别诊断 六、治疗 七、预防,败血症,一、病原学 二、发病机理与病理变化 三、临床表现 四、诊断 五、鉴别诊断 六、治疗 七、预防,败血症,一、病原学 二、发病机理与病理变化 三、临床表现 四、诊断 五、鉴别诊断 六、治疗 七、预防,败血症：病原学,败血症的病因绝大多数为细菌，致病菌的种类因不同年龄、性别、感染灶、原发疾病、免疫防御功能、感染场所和不同地区而有一定差别。病原菌中以需氧菌为主，厌氧菌(5%-7%)和真菌(0.7%-1%)也占有一定比例。,败血症：病原学,五十年代以前，败血症的致病菌主要为肺炎球菌和溶血性链球菌，其次为金葡菌。自抗菌药物问
4、世并广泛应用以来，对抗生素尤其是青霉素敏感的肺炎球菌、溶血性链球菌感染已大为减少，而金葡萄及某些革兰阴性杆菌如大肠杆菌、绿脓杆菌、肺炎杆菌及肠杆菌等因易产生耐药性，故已成为败血症的主要病原菌。七十年代以后，真菌及厌氧菌感染也逐渐增多。,败血症：病原学（分类）,革兰阳性球菌 以金葡萄最为常见，在医院内感染者表皮葡萄球菌（表葡菌）也不少见，其他还有肺炎球菌及溶血性链球菌，后者常引起新生儿败血症。另外D组链球菌（肠球菌）易并发心内膜炎而引起关注。革兰阴性杆菌 以大肠杆菌最为常见，其次为肺炎杆菌、肠杆菌（产气杆菌、凝团杆菌等）、绿脓杆菌、变形杆菌、枸橼酸杆菌及沙雷菌等。,败血症：病原学（分类）,厌氧菌
5、 主要为脆弱类杆菌、梭状芽胞杆菌属细菌及消化链球菌等。目前报道厌氧菌败血症占败血症总数的10%左右，但由于厌氧菌培养技术较为复杂，故实际发生率可能更高。真菌 主要为白色念珠菌，其次为曲菌与隐球菌 多数菌（复数菌）败血症是指两种或两种以上细菌同时或先后感染，多见于严重烧伤或免疫功能严重低下者。,败血症,一、病原学 二、发病机理与病理变化 三、临床表现 四、诊断 五、鉴别诊断 六、治疗 七、预防,败血症,是否败血症取决于：人体的防御免疫功能 细菌的毒力与数量,败血症：发病机理,致病菌入侵途径 各种病原菌的入侵途径及特点有所有同。金葡萄败血症多来自静脉导管的留置、皮肤化脓性炎症、外科手术伤口感染及呼
6、吸道感染；肺炎球菌败血症常为呼吸道；肠球菌败血症常为肠道和泌尿生殖道感染；大肠杆菌及某些革兰阴性杆菌败血症多继发于胆道、肠道或泌尿生殖道炎症。凝团肠杆菌等多由输液污染入侵。绿脓杆菌败血症常继发于尿路、呼吸道及皮肤创面感染，也常发生于血液病及恶性肿瘤的病程中。厌氧菌(脆弱类杆菌)败血症常来自腹腔、盆腔、肠道及女性生殖道炎症。真菌败血症多继发于口腔、肠道及呼吸道感染。,败血症：发病机理-人体因素,中性粒细胞缺乏或减少长期肾上腺皮质激素、广谱抗生素、放疗、细胞毒类药物应用、大手术开展气管插管、气管切开、人工呼吸机应用；导管留置（72h 静脉炎、不动杆菌、沙雷菌属）；烧伤创面；插管、诊疗器械引起粘膜损
7、伤严重的原发疾病,败血症：发病机理-人体因素,皮肤与粘膜屏障 皮肤与粘膜是人体表面的天然屏障，可阻止病原菌的侵入，皮肤还能分泌如乳酸、脂肪酸、溶菌酸等抑菌或杀菌物质。当皮肤粘膜有破损或发生化脓性炎症时，细菌则容易侵入体内，例如严重烧伤造成皮肤大面积创面，加上血浆渗出有利于细菌繁殖与入侵；挤压皮肤疖肿或痤疮也易引起败血症。,败血症：发病机理-人体因素,机体免疫防御功能 人体的免疫反应可分为非特异性免疫反应及特异性免疫反应两种，后者又可分为细胞免疫与体液免疫两方面。当机体免疫功能下降时，不能充分发挥其吞噬杀灭细菌的作用，即使入侵的细菌量较少，致病力不强也能引起败血症。,败血症：发病机理-人体因素,
8、人体免疫功能不足的因素主要有中性粒细胞缺乏或减少：血液病、骨髓移植后、肿瘤化疗后。免疫抑制剂的应用：如肾上腺皮质激素、抗代谢药、抗种瘤药物及放射治疗等均可降低免疫功能，使患者较易发生败血症。医源性感染(各种插管、诊疗器械引起粘膜损伤)：随着各种诊疗技术在临床应用的增多，治疗方法的不断更新，各种病原菌尤其是条件致病菌所引起的医源性感染也逐渐增多。例如抗生素的广泛使用及不合理使用，使得正常菌群的生长受到抑制，而耐药菌株增多，容易发生耐药菌败血症或真菌败血症；各种手术操作及内窥镜检查、静脉插管、血液透析或腹膜透析、人工瓣膜等装置的放置，以及静脉输液、输血等诊疗技术操作的开展增加了细菌进入血循环的机会
9、。各种严重的慢性疾病：如糖尿病、肝硬化、肾病综合征、及恶性肿瘤等由于代谢紊乱，免疫球蛋白合成减少、网状内皮细胞系统功能低下及粒细胞吞噬功能减弱等原因，常易发生感染及败血症；肝硬化患者因有侧枝循环形成，从肠道进入门静脉的病原菌可不经肝脏直接进入体循环引起败血症；其他 先天性免疫功能不足(原发性低丙种球蛋白血症)；婴幼儿其神经系统未发育完善，免疫功能不足，加之皮肤粘膜屏障功能差，因而发生败血症的比率较高；,败血症：发病机理-细菌因素,主要与病原菌的毒力和数量有关。毒力强或数量多的致病菌进入机体，引起败血症的可能性较大。革兰阴性杆菌所产生的内毒素能损伤心肌及血管内皮，激活内源性凝血系统，促使血管活性
10、物质的释放，导致微循环障碍，感染性休克及DIC。革兰阳性细菌主要产生外毒素而致病，如金葡萄可产生血浆凝固酶、溶血素、杀白细胞素、DNA分解酶、肠毒素等多种酶及毒素，有助于细菌生长繁殖和扩散，可导致严重的败血症及感染性休克。某些细菌如绿脓杆菌能产生多种致病物质(蛋白酶、杀白细胞素、磷脂酶C及外毒素A)，外毒素A可引起组织坏死；肺炎球菌因具有荚膜，可抑制人体的吞噬功能，拮抗体液中杀菌物质的作用。,败血症：病理变化,因致病菌种类、病程长短、有无原发病灶及迁徙病灶等而异细菌毒素播散至全身，可引起各组织及脏器中毒性改变，细胞浊肿、灶性坏死、脂肪变性及炎性细胞浸润。皮肤、粘膜、胸膜及心包等处可有出血点，亦
11、可出现皮疹。病原菌本身可特别集中于某些组织，造成局部迁徙性病灶如脑膜炎、肺炎、心内膜炎、肝脓肿、脑脓肿及皮下软组织脓肿等。单核巨噬细胞系统增生活跃，肝脾常肿大。骨髓粒系增生。某些疾病（如血液病）由于免疫功能受抑制，发生败血症时炎症反弱，病变常以充血、坏死为主。,败血症,一、病原学 二、发病机理与病理变化 三、临床表现 四、诊断 五、鉴别诊断 六、治疗 七、预防,败血症-主要临床表现,无特异的临床表现。除外伤性、可术后、挤压疮疖等发生者外，大多无明确潜伏期 1原发性感染病灶 各种病原菌所引起的原发炎症与其在人体的分布部位有关。如金葡萄多引起皮肤的化脓性炎症、咽峡炎及肺炎，而大肠杆菌等革兰阴性杆菌
12、易造成胆道、肠道和泌尿系炎症。原发炎症的特点是局部的红、肿、热、痛和功能障碍。,败血症-主要临床表现,2毒血症症状 起病多急骤。常有寒战、高热、发热多为弛张热及或间歇热，亦可呈稽留热、不规则热及双峰热，后者多系革兰阴性杆菌败血症所致。发热同时伴有不同程度的毒血症症状，如头痛、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、周身不适、肌肉及关节疼痛等。脉率大多与热度呈比例增快，但大肠杆菌和产碱杆菌等所致的血症可出现与伤寒类似的相对缓脉。严重者可出现中毒性脑病、心肌炎、肺炎、肠麻痹、感染休克及DIC等。,败血症-主要临床表现,3皮疹 见于部分患者，以瘀点最为多见，多分布于躯干、四肢、眼结膜、口腔粘膜等处，为数不多。金葡萄
13、败血症可有荨麻疹、猩红热皮疹、脓疱疹等。绿脓杆菌败血症可出现坏死性皮疹。,败血症-主要临床表现,4关节症状 可出现大关节红、肿、热、痛和活动受限，甚至并发关节腔积液、积脓，多见于革兰阳性球菌、脑膜炎球菌、产碱杆菌等败血症的病程中。,败血症-主要临床表现,5肝脾肿大 一般仅轻度肿大。当发生中毒性肝炎、肝脓肿的肝大明显，并可出现黄疸。,败血症-主要临床表现,6迁徙性病灶 随病原菌而不同。多表现为皮下脓肿、肺炎、肺脓肿、化脓性关节炎、骨髓炎、脑膜炎、感染性心膜炎等。,败血症-主要临床表现,7感染性休克 约见于1/51/3败血症患者，表现为烦燥不安，脉搏细速，四肢厥冷，皮肤花斑，尿量减少及血压下降等，
14、且可发生DIC，系严重毒血症所致,败血症-各种败血症的特点,金葡萄菌败血症：多见于男性青年 原发病灶多为皮肤粘膜的化脓性炎症。如疖、痈或呼吸道感染，起病急，寒战高热(39-41)，双峰热少见，常在原发病灶出现后一周内发生；皮疹形态多样化，以瘀点最为常见，脓胞疹虽少见，但其存在有利于诊断；少数患者20%发生感染性休克；关节症状明显；易发生迁徙性病灶(特点)，如肺炎、脑膜炎、心包炎等。可并发心内膜炎(发热不退，进行性贫血，反复出现皮肤瘀点，内脏血管栓塞，血培养持续阳性)。,败血症-各种败血症的特点,革兰阴性杆菌败血症 女性和老年患者常见，院内感染 者较多；多继发于慢性疾病基础上，病前健康状况差；原
15、发炎症主要为胆道、泌尿道和肠道感染，其次为女 性生殖道与呼吸道感染；热型以间歇热或弛张热多见，伴寒战、大汗，双峰热亦较为常见，系致病菌多次由 病灶侵入血循环所致；约1/3患者于病情早期（15日）出现感染性休克；关节痛、皮疹及迁徙性损害较革兰 阳性败血症少见；部分患者可出现相对缓脉。严重者 可出现多脏器功能衰竭及DIC等。,败血症-各种败血症的特点,厌氧菌败血症 约占败血总数720%，常因厌氧培养不 普及而漏诊；致病菌主要为脆弱类杆菌（8090%），常与需氧菌掺杂一起，引起复数菌败血症；患者多为 新生儿及慢性病病人；入侵途经主要为胃肠道(腹腔内)及女性生殖道感染，其次为褥疮溃疡和坏疽感染；临 床
16、表现与需氧菌败血症基本相似，也易发生感染性克与DIC，其特征为：部分病人出现黄疸（1040%）；其脓性分泌物呈腐败性臭味；感染部位可有气 体形成；易引起血栓性静脉炎和迁徙性病灶；可 引 起较严重的溶血性贫血。,败血症-各种败血症的特点,真菌败血症 多见于老年及小儿；一般发生在严重原发 疾病（如糖尿病、肝硬化等）的病程后期；诱因多长 期应用抗生素、肾上腺皮质激素、免疫抑制剂及留置 导管等，绝大多数为院内感染；病情发展缓慢，临床 表现无特异，全身中毒症状一般较轻，常被原发病的 表现所掩盖；病理解剖发现全身各脏器、组织有多发 性小脓肿。,败血症-各种败血症的特点,肠球菌败血症 占院内感染败血症10%
17、，泌尿生殖道是 常见的入侵途经。易并发 心内膜炎。对各种抗菌药物 耐药。亦易发生于消化道肿瘤和腹腔感染病人。表皮葡萄菌败血症 以医院内感染者为多，常见为体内 异物留置后。,败血症-特殊类型败血症,新生儿败血症 常见的致病菌为大肠杆菌、金葡萄、B 族溶血性链球菌及肺炎杆菌等，多由母亲产道感染，未愈合的脐带、皮肤粘膜感染处侵入；由于免疫系统 发育不完善，临床表现可非常隐匿，仅半数患者出现 发热，常表现为精神萎糜、拒奶、呕吐、腹泻、烦躁 不安、哭声低微、体重不增、黄疸（1/3）及肝脾肿大；易出现肺炎、骨髓炎及化脓性脑膜炎等迁徙性损害。,败血症-特殊类型败血症,老年人败血症 常发生在肺心病、胆石症、糖
18、尿病、血液病、前列腺肥大等疾病基础上；致病菌以革兰 阴性杆菌多见，致病菌多数为金葡菌、大肠杆菌、厌 氧菌等；临床症状多不典型，热型不规则；易发生休 克、心内膜炎及多脏器功能损害，预后严重。,败血症-特殊类型败血症,烧伤后败血症 多发生于烧伤后2周(36h)，由于皮肤大 面积创面，血浆外渗，随后又出现回吸收，细菌极易 入侵至血循环发生败血症，发生败血症的几率和程度 与烧伤创面大小及严重程度呈正比；致病菌金葡萄、绿脓杆菌、变形杆菌和大肠杆菌最为常见，易发生复 数菌混合感染；临床表现常很严重，毒血症症状明显，常出现过高热或体温不升、感染性休克、中毒性心肌炎、中毒性肝炎及中毒性肠麻痹等。,败血症-特殊
19、类型败血症,医院内感染败血症 近年来发病率明显增加，可达败血 症总数的3060%，其中绝大多数患有严重的基础疾 病，部分为医源性感染。常见致病菌是大肠杆菌、肺 炎杆菌、金葡萄和绿脓杆菌等。此类患者往往机体健 康状况差，病情严重。致病菌多有耐药性，热菌素治疗效果差。,败血症-特殊类型败血症,输液引起的败血症 常与液体污染及导管留置感染有关。液体以肺炎杆菌和凝团杆菌为多见；高营养液中以 真菌易于生长；全血污染则多为耐药的大肠杆菌或绿 脓杆菌，病情十分严重。导管留置以葡萄球菌为最多，革兰氏阴性杆菌及念珠菌等也可见，可表现导管插 入处蜂窝织炎、感染性血栓性静脉炎、导管内细菌寄 殖。,表1 革兰阳性球菌
20、与革兰阴性杆菌败血症的鉴别要点,败血症,一、病原学 二、发病机理与病理变化 三、临床表现 四、诊断 五、鉴别诊断 六、治疗 七、预防,诊断-临床表现,凡有有明原因的急性高热、寒战、白细胞总数有中性粒细胞显著增高而无局限于单一系统的症状与体征时，应考虑败血症的可能。凡新近有皮肤局部炎症，或剂压疖疮史，或有尿路、胆道、呼吸道等处感染，治疗后仍不能控制体温者应高度怀疑败血症的可能。若病程中出现瘀点、肝脾肿大、迁徙性脓肿、感染性休克等，则败血症诊断基本确立。血培养(和骨髓培养)阳性为败血症确诊的依据。仔细询问病史、认真查体既有助于确立诊断，又可发现原发病灶，并由原发病灶的部伴及性质推测出病原菌的种类，
21、利于治疗。,诊断-实验室检查,血象 白细胞总数大多显著增高，达1030109/L，中性粒细胞百分比增高，多在80%以上，可出现明显的核左移及细胞内中毒颗粒。少数革兰阴性败血症及机体免疫功能减退者白细胞总数可正常或稍减低。,诊断-实验室检查（病原学）,细菌培养 血培养(注意事项)及骨髓培养阳性是确诊的主要依据，后者阳性率更高。为获得较高的阳性率，应尽可能在抗生素使用之前及塞战、高热时采集标本，反复多次送检，每次采血510ml。有条件宜同时做厌氧菌、真菌培养。对已使用抗生素治疗的患者，采血时间应避免血中抗生素高峰时间，或在培养基中加入适当的破坏抗生素的药物如青霉素酶、硫酸镁等或做血块培养，以免影响
22、血培养的阳性率。脓液或分泌物的培养有助于判断败血症的病原菌。细菌培养阳性时宜进行有关的抗生素敏感试验，以供治疗时选用适宜的抗菌药物。细菌涂片 脓液、脑脊液、胸腹水、瘀点等直接涂片检查，也可检出病原菌，对败血症的快速诊断有一定的参考价值。,诊断-实验室检查,其他检查 鲎试验（limulus lysate test，LLT）是利用鲎细胞溶解物中的可凝性蛋白，在有内毒素存在时可形成凝胶的原理，测定各体液中的内毒素，阳性时有助于革兰阴性杆菌败血症的诊断。气相色谱法可用于厌氧菌的鉴定与诊断。,败血症,一、病原学 二、发病机理与病理变化 三、临床表现 四、诊断 五、鉴别诊断 六、治疗 七、预防,败血症-鉴
23、别诊断,粟粒性结核 疟疾 大叶肺炎 伤寒与副伤寒 恶性组织细胞增多症变应性亚败血症其他,败血症,一、病原学 二、发病机理与病理变化 三、临床表现 四、诊断 五、鉴别诊断 六、治疗 七、预防,败血症-治疗,败血症是一种复杂的、可累及各组织、脏器的全身性感染。治疗上除应积极抗感染、治疗原发病和调节免疫状况外，尚须治疗由败血症所致的感染性休克、DIC、心肾功能不全等并发症。,败血症-一般和对症治疗,卧床休息，加强营养，补充适量维生素。加强护理，尤其是口腔的护理，以免发生真菌性口腔炎。维持水、电解质及酸碱平衡。必要时给予输血、血浆、白蛋白和丙种球蛋白。高热时可给予物理降温，烦躁者给予镇静剂等。中毒症状
24、严重、出现感染性休克及DIC者，在有效的抗菌药物治疗同时可给予短期（35天）肾上腺皮质激素治疗。,败血症-病原治疗,1抗菌药物应用原则和方法 及时选用适当的抗菌药物是治疗的关键。应注意早期、足量并以杀菌剂为主；一般两种抗菌药物联合应用，多自静脉给药；首次剂量宜偏大，注意药物的半衰期，分次给药；疗程不宜过短，一般三周以上，或热退后710天方可酌情停药；有迁徙病灶时，疗程应延长；观察治疗效果除可根据临床反应外，也可进行杀菌试验，凡血清杀菌效价（血清具杀菌效果的最高稀释倍数）1：8提示用药恰当，1：4则应调整用药。,败血症-病原治疗,2抗菌药物的选择（1）初步考虑为败血症，病原菌不能确定时，可先选用
25、兼顾革兰阳性球菌和革兰阴性杆菌的抗菌谱较广的药物，或针对常见的金葡萄和大肠杆菌感染采用氨基甙类抗生素和青霉素族抗生素联合治疗。（2）诊断已基本明确，病原菌无法在短期内查明，而病情又较危重需迅速加以控制者，可根据患者年龄、原发性质、机体免疫状况、细菌可能入侵的途径及流行病学资料初步估计病原菌种类，选用适当的抗菌药物。如有皮肤感染或疖肿挤压史，或出现脓疱疹时，推测病原菌可能为金葡萄，可选用苯唑青霉素或头孢菌素类加庆大霉素或丁胺卡那等；有皮肤创面出现中心坏疽性皮疹而疑为绿脓杆菌败血症时，可选用氨基甙类或氧哌嗪青霉素加头孢菌素等抗菌药物；中性粒细胞减少者宜选用氨基甙类，与羧苄青霉素或头孢菌素类联用。（
26、3）细菌培养已阳性，病原菌明确时，可按药敏试验选用适当的抗菌药物或根据表2选择用药。,败血症-病原治疗,葡萄球菌败血症：首选苯唑西林或氯唑西林，也可选用头孢噻吩或头孢唑林，联合应用利福平。对MRSA及MRSE败血症则可选用万古霉素与磷霉素、阿米卡星或联合应用利福平。链球菌败血症：A、B-P-G、肠球菌-P-G或氨苄西林与氨基甙类的联合，也可选择万古霉素联合氨基甙类(亚胺培南、泰能)。革兰阴性杆菌败血症：大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌等肠杆菌科-哌拉西林、第二或第三代头孢菌素与庆大霉素或阿米卡星联合应用。铜绿假单胞菌-头孢他啶或头孢哌酮，与庆大霉素或阿米卡星联合应用。厌氧菌败血症：甲硝唑、氯霉素、克
27、林霉素、头孢西丁或亚胺培南、泰能真菌败血症：两性霉素B、氟康唑、酮康唑、咪康唑、5-氟胞嘧啶。其他：单核细胞增多性利斯特菌P-G、氨苄与庆大霉素联合应用。JK组棒状菌-万古霉素、红霉素、庆大霉素。鼠伤寒沙门菌-第一、第二代头孢菌素、氟喹诺酮类。,表2 常见败血症的抗菌药物选择,败血症-局部病灶治疗,化脓性病灶不论原发性或迁徙性，均应在使用适当、足量抗生素的基础上及时行穿刺或切开引流。化脓性胸膜炎、关节脓肿等可在穿刺引流后局部注入抗菌药物。胆道及泌尿道感染有梗阻时应考虑手术治疗。,败血症,一、病原学 二、发病机理与病理变化 三、临床表现 四、诊断 五、鉴别诊断 六、治疗 七、预防,败血症-预防,加强劳动保护，避免外伤及伤口感染，保护皮肤及粘膜的完整与清洁。皮肤疖、疮处切忌针挑或剂压。做好医院各病房的消毒隔防工作，防止致病菌及条件致病菌在医院内的交叉感染。慢性带菌的医护人员应暂调离病房并给予治疗。合理使用抗菌药物及肾上腺皮质激素，注意防止菌群失调。出现真菌和其它耐药菌株的感染时，应及时调整治疗。在进行各种手术、器械检查、静脉穿刺、留置导管等技术操作时，应严密消毒，注意无菌操作。及早发现原发或迁徙病灶，必要时进行外科治疗。积极控制、治疗白血病、糖尿病、慢性肝病等各种易导致感染的慢性病。,
