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1、肠易激综合征Irritable Bowel Syndrome(IBS),王良静 浙江大学医学院附属第二医院消化科 2013-11,临床表现特点,腹痛、腹部不适是最核心的症状与排便相关是最突出的特点 排便后减轻 严重程度？部位？,Hahn BA,et al.Aliment Pharmacol Ther,1997 11:553.潘国宗,等.中华内科杂志,1999 38:81.,排便习惯改变 排便次数增加 排便次数减少粪便性状改变 变干 变稀*与无腹痛、腹部不适时比较,IBS诊断标准的进展,1978,1984,1992,1999,2006,罗马 II 标准-1999,一、过去12个月至少累计有12周
2、(不必是连续的)腹痛或腹部 不适。并伴有如下3项症状的2项：1腹痛或腹部不适在排便后缓解 2腹痛或腹部不适发生伴有排便次数的改变 3腹痛或腹部不适发生伴有粪便性状的改变二、以下症状不是诊断所必备，但属IBS常见症状，这些症状越 多则越支持IBS的诊断：1排便频率异常(每天排便3次或每周排便3次)2粪便性状异常(块状硬便或稀水样便)3粪便排出过程异常(费力、急迫感、排便不尽感)4粘液便 5胃肠胀气或腹部膨胀感三、缺乏可解释症状的形态学改变和生化异常,健康相关性事件：主观回忆与病历记录的比较,1月内 71%2-3月 69%4-8月 39%9-12月 26%对3月内发生的事件回忆的准确性是可接受的
3、Means,et al.1989,罗马 III 标准*,反复发作的腹痛或腹部不适*，最近3个月内每月发作至少3日，伴有以下2项或2项以上：1.排便后症状改善 2.发作时伴有排便频率的改变 3.发作时伴有粪便性状（外观）改变*诊断前症状出现至少6个月，近3个月符合以上诊断标准；*腹部不适是指难以用疼痛来形容的感觉。,反复腹痛/腹部不适伴大便习惯改变,患者，女性，32岁。因间歇性腹痛、大便习惯改变5年，加重4月就诊疼痛每2-3个月发作一次，每次持续几天腹痛位于左下腹或脐周，进食后诱发，排便后缓解腹痛时伴大便习惯改变；大多数大便松软，次数增多（早晨2h内解4次糊状便），但有时3-4天不解，大便干硬，
4、大便松软时有急迫感，大便干时排便费力，有排便不尽感,Bristol 粪便性状量表,1型 分个的干球状便，如坚果，很难排出2型 腊肠状，但很硬3型 腊肠样，表面有裂缝4型 腊肠样或蛇状，光滑而柔软5型 柔软团块，切缘清楚（容易排出）6型 松散的碎片，边缘破糟，或糊状便7型 水样便，没有固形部分,腹泻型(IBS-D)烂便或水样便(Bristol 6-7级)25%；而块状或硬便(Bristol 1-2级)25%2.便秘型(IBS-C)块状或硬便(Bristol 1-2级)25%；而烂便或水样便(Bristol 6-7级)25%3.混合型(IBS-M)块状或硬便(Bristol 1-2级)25%；且烂
5、便或水样便(Bristol 6-7级)25%,IBS的分型,罗马 III:IBS 亚型分类,IBS-C,IBS-U,IBS-M,IBS-D,糊状粪或水样粪,0,100,100,硬粪或干球粪,简化为只依据粪便性状这一最可靠的指标分型,祖国医学的观点,五更泻、鸡鸣泻、晨泻明代医家龚廷贤寿世保元（1615年）“脾肾虚弱，清晨五更作泻，或全不思饮食，或食而不化，大便不实者，此肾泻也。”“五更”指拂晓之前，病者腹痛、肠鸣、泻泄，泻后则安。,从生物-心理-社会疾病模式认识IBS的发病机制,生理功能,IBS,症状行为,CNS,ENS,生活应激心理状态沟通社会支持,早年生活,遗传学 环境,结果,用药 看医师
6、每日的功能 生活质量,动力感知炎症肠道菌群,社会心理因素,脑-肠轴,CNS,ENS,整合,效应,传入,内脏感觉,运动分泌血流炎症反应,IBS 脑肠轴调控,认知情感,中间额前皮质,中部扣带回,背侧脑桥/PAG,中部扣带回,背侧脑桥/PAG,对照组IBS,Anticipation of Distension,45 mm Hg 气囊压力,Naliboff,et.al.,Psychos Med 2001;63:365,IBS-正常人及IBS患者直肠刺激后（PET),100,2000 1500 1000,0,0,50,500,130,乙状结肠动力指数,分,IBS,正常,进食,IBS 病理生理学(胃肠动力
7、异常),Rogers J,Gut 1989;30:634,IBS 病理生理学(胃肠敏感性改变),Whitehead et al.,Gastroenterology 1990;98:1187,IBS 病理生理学(对疼痛耐受异常),结肠膨胀,冰水浸泡,感染与IBS,感染后发生IBS的几率增加10倍感染后IBS存在肠道菌群失调抗生素的滥用增加肠道症状的出现,肠道微生态系统,组成：细菌、真菌、病毒、原虫细菌：出生后开始有球菌、梭菌；喂奶后有双歧杆菌；断奶后成年双 歧杆菌逐渐下降，肠杆菌增加；中老年双歧杆菌进行性下降、有害菌增多 约有1014（100万亿）1000余种，厌氧菌占90%以上，只有少数菌种可
8、以被体外培养 重量约1kg，体积相当于肝脏大小 结肠细菌含量最高：1011-1012/mL 粪便重量的40是微生物，其中90以上为活菌,肠道顺应性异常,IBS 发病机制小结,心理社会因素,脊髓信息处理异常,腹痛、腹胀、排便习惯改变,内脏感觉异常,肠道动力异常,炎症,其他因素,Houghton LA.Ballieres Clin Gastroenterol,1999.Collis SM,et al.Ballieres Clin Gastroenterol,1999.袁耀宗（2002）：肠易激综合征，P848，上海科学技术出版社,如何保证排除器质性疾病？,警报征象发热体重下降便血、黑粪、便潜血阳性
9、贫血腹部包块其他不能用功能性疾病来解释的症状和体征 应进行相关的检查以明确排除器质性疾病,对新近出现症状的患者症状逐步加重近期症状与以往发作形式有不同有结直肠癌家族史年龄40岁 建议将结肠镜或钡剂灌肠X线检查列为常规检查,排除性检查的应用,检查项目 应用范围粪便RT、OB、寄生虫 常规血常规、生化 酌情甲状腺功能 非常规ESR、CRP、CEA 必要时结肠镜、X线 警报征象,辅助检查血常规正常组织转谷氨酰胺酶（阴性）-排除乳糜泻 诊断：IBS-M无报警症状的年轻患者不必进一步检查（IBS-D和IBS-M应除外乳糜泻）Am J Gastroenterol 2010;105:775785,反复腹痛/
10、腹部不适伴大便习惯改变,腹部不适/疼痛伴有排便习惯改变,40 岁;无报警症状,IBS治疗,40 岁,或有报警症状,检查,阴性,治疗，随访,器质性疾病,治疗,中国肠易激综合征诊治共识意见,大便常规隐血,（）,排除器质性疾病,（）,肠易激综合征诊断和治疗的共识意见(2007，长沙）中华消化杂志,2008,28:3840,鉴别诊断,需要鉴别的疾病太多主要从症状、体格检查入手，掌握鉴别诊断的第一手资料要有针对性地选择鉴别诊断的检查注意重叠现象、精神心理状态的评估切记诊断后密切随诊,与其他疾病的鉴别,慢性结肠炎（应少用）：结肠镜下仅有充血水肿，无糜烂、溃疡IBS,与其他疾病的鉴别,炎症性肠病：初诊的临床
11、特点、克罗恩病变在小肠、IBD治疗后病变愈合症状持续、IBS基础上发生IBD,与炎症性肠病鉴别,初诊的临床特点：粘液脓血便、多次大便常规OB、肠镜小肠克罗恩病：详细病史、腹部固定部位压痛、包块、大便OB、贫血、血沉和CRP加快IBD治疗后病变愈合症状持续：按IBS处理,与炎症性肠病鉴别,IBS基础上发生IBD：鉴别困难，粪便钙卫蛋白和乳铁蛋白血抗酿酒酵母抗体和核周型抗中性粒细胞胞桨抗体，鉴别准确率90%,肠易激综合征治疗,IBS治疗的基本原则,治疗目的消除患者顾虑，改善症状，提高生活质量治疗原则 建立良好的医患关系是一切治疗的基础(责任感、耐心、技巧)一般治疗根据主要症状对症治疗及根据严重程度
12、分级治疗重视心理治疗（抗抑郁药、各种心理疗法）,一般治疗,了解就诊原因可能的原因：(1)新的诱因：饮食变化,药物的副作用(2)担心严重疾病:亲人死亡(3)应激事件(4)抑郁，焦虑,饮食治疗,不良的饮食习惯和膳食结构可以加剧IBS的症状健康、平衡的饮食可有助于减轻患者的胃肠功能紊乱症状,饮食治疗,IBS患者宜避免：过度饮食大量饮酒咖啡因高脂饮食某些具有“产气”作用的蔬菜、豆类等精加工和人工食品(便秘者)山梨糖醇及果糖(腹泻者)不耐受的食物（因不同个体而异）增加膳食纤维主要用于便秘为主的IBS患者增加纤维摄入量的方法应个体化,乳糖不耐受的发生机制,乳糖酶,腹泻腹胀腹痛恶心,乳糖的消化吸收有赖于小肠
13、黏膜刷状缘的乳糖酶数量及活性,乳糖不耐受,HBT,腹泻为主的药物-止泻剂,阿片受体促效剂：洛哌丁胺5-HT3-R拮抗剂：Alosetron,Ondensetron,Granisetron吸附剂：双八面体蒙脱石,止泻效果肯定，加强肛门括约肌张力，但不止痛减低小肠和结肠动力，抗肠痉挛延缓小肠和结肠通过时间轻症患者,便秘为主-通便药,渗透性通便剂：乳果糖、聚乙二醇（PGE）、MgSO4等亲水性通便剂：欧车前子、糠、琼脂等5-HT4-R促效剂：Prucalpride,加快小肠结肠通过时间加快胃排空和肠通过时间,腹痛为主的药物-解痉剂,抗胆碱剂：阿托品,654-2,Dicyclomine选择性钙通道阻止
14、剂：Pinaverium bromide,Octylonium5-HT4拮抗剂：Tropisetron等2-肾上腺素能促效剂：可乐定（Clonidine)阿片肽受体促效剂：Fedotozine,解痉止痛，减低肠动力解痉止痛抑制肠神经原，松弛结肠张力，减低痛觉，解焦虑减低结肠进食后张力升高，改善结肠顺应性和对扩张的感觉降低结肠张力，增高顺应性，减轻结肠充气时痛感结肠气囊扩张时痛域提高,药物治疗,益生菌 益生菌是一类具有调整宿主肠道微生物群生态平衡而发挥生理作用的微生物制剂，对改善IBS多种症状具有一定疗效,Am J Gastroenterol.2009;104(Suppl 1):S1 35.,微
15、生态制剂的分类,益生菌：非致病性活菌的细菌制剂我国6种：乳酸杆菌、乳酸链球菌、粪链球菌、芽孢杆菌、双歧杆菌、酵母菌益生元：非消化性食物成分，刺激有益菌生长繁殖低聚糖类生物促进剂（水苏糖、玉米低聚糖、乳果糖、蔗糖寡聚糖、低聚木糖）和中药促进剂（阿胶、刺五加、五味子、党参）合生元：益生菌和益生元混合制剂,药物治疗,抗抑郁药 对腹痛症状重而上述治疗无效，尤其对伴有较明显精神症状者,Am J Gastroenterol.2009;104(Suppl 1):S1 35.,顽固性症状,导致顽固性症状的可能因素,不依从医嘱基础治疗失败合并症精神心理问题,重度症状,重新思考诊断:或许需要进一步检查回顾治疗方案制定符合实际的治疗目标让患者选择治疗方案适应慢性疾病抗抑郁治疗,精神科会诊对疼痛的处理,Drossman,Gastroenterology 2006;130:13771390,IBS的诊断程序,详细病史体检,特异表现(如甲亢),报警症状年龄40y,无报警症状年龄40y,IBS治疗,(无效),肠镜及其它相关检查,相应检查,典型IBS症状,随访,Thank you!,
