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1、脓毒症诊疗指南（2015）,郴州市临武人民医院重症医学科王善中,定义,1.脓毒症：由感染（明确/可疑）所引起的SIRS。2.严重脓毒症：脓毒症伴由其导致的急性器官功能障碍/组织灌注不足。3.脓毒性休克：脓毒症伴由其导致的低血压，经液体治疗仍无法逆转。4.是严重创伤、休克、感染、外科大手术患者常见的并发症，进一步发展可导致Sever Sepsis，Septic Shock，MODS。5.死亡率：25%。6.最初几小时得到适当的治疗可明显改善预后。,脓毒症诊断标准,明确或可疑的感染具备以下特点一、一般临床特点1.发热（38.5）低体温（36）2.心率超过90次/分或大于不同年龄正常值的2个标准差。
2、3.气促。4.精神状态的改变。5.明显水肿或液体正平衡（20mL/Kg）6.高血糖（7.7mmol/L）且无糖尿病史,脓毒症诊断标准,二、炎症反应指标1.WBC 12109/L或4109/L。2.WBC计数正常，幼稚WBC总数超过10%。3.CRP大于正常值2个标准差。4.PCT大于正常值2个标准差。,脓毒症诊断标准,三、血流动力学低血压，SBP90mmHg，MAP70mmHg，或成年人SBP下降超过40mmHg或低于年龄段正常值得2个标准差。,脓毒症诊断标准,四、器官功能障碍指标1.低氧血症（P/F300）2.急性少尿（足够液体复苏后，尿量0.5mL/Kg.h持续2h以上）3.肌酐上升大于4
3、4.2mmol/L4.凝血功能异常（INR1.5，APTT60s）5.肠梗阻（肠鸣音消失）6.血小板减少（100109/L）7.高胆红素血症（70mmol/L）,脓毒症诊断标准,五、组织灌注指标1.LAC1.0mmol/L2.毛细血管在灌注能力降低或瘀斑形成,严重脓毒症和脓毒性休克诊断标准,脓毒症伴由其导致的器官功能不全和/或组织灌注不足，满足下述任意一项：1.低血压2.LAC大于正常值3.足够的液体复苏后，尿量少于0.5mL/Kg.h4.非肺炎导致的急性肺损伤P/F250mmHg5.肺炎导致的急性肺损伤P/F200mmHg6.血肌酐176.8mol/L7.胆红素34.2mol/L8.血小板1
4、0109/L9.INR1.5,定义存在的问题,SIRS定义太过于宽泛，特异性差。Sepsis定义不够严谨，部分达到该定义条件的患者显然不是脓毒症。第九次全国重症学术年会外籍教授建议将Sepsis定义为机体对于感染的失控反应所导致可以威胁生命的器官功能衰竭（OD），使用序贯性器官功能衰竭评分（SOFA）来评估OD。,SOFA,Sepsis 3.0版定义,Sepsis应以器官衰竭为核心OD=SOFA2Sepsis 3.0=感染+OD=感染+SOFA2相对治疗感染患者，治疗具有OD等死亡风险的感染患者才是重点。无论OD和感染孰先孰后，只要两者并存即可诊断为Sepsis。,Progression of
5、 disease,Mortality of disease state,初始复苏,推荐对于脓毒症导致组织低灌注（液体冲击后LAC4.0mmol/L）的患者进行早期目标导向的液体复苏（EGDT）（1B）最初6小时复苏目标：1.CVP 812mmHg 2.MAP65mmHg 3.尿量0.5ml.kg-1.h-1 4.SCvO2/SvO270%/65%,LAC及其清除率作为判断预后的指标（1D）,1.LAC水平受机体基础状态（肝、肾脏基础及药物使用等）影响，单次测定不能准确反映机体氧供、氧耗的动态变化。2.LAC清除率则不受机体基础状态的影响，研究发现复苏6h内LAC清除率10%可能提示有较低的在院
6、死亡率。,复苏液体种类,1.推荐晶体液作为严重脓毒症和脓毒性休克的首选复苏液体。（1B）2.不建议使用羟乙基淀粉进行严重脓毒症和脓毒性休克的液体复苏。增加AKI的发生率及CRT的需求，且与其他液体比较不能改善近期和远期生存率。（2B）3.严重脓毒症和脓毒性休克患者液体复苏可考虑使用白蛋白。（2B）4.可考虑限氯晶体液复苏。（UG）,容量反应性评估,1.无自主呼吸和心率失常、非小潮气量通气的患者可选用脉压变异（PPV）（较基线水平增加16%左右为阳性）、每博量变异（SVV）作为液体反应性的判断指标（SV、CO增加15%为阳性）。（UG）2.机械辅助通气、自主呼吸或心率失常的患者，可选用被动抬腿试
7、验（PLR）预测容量反应性（SV、CO增加10%为阳性）。（UG）,碳酸氢钠的使用,1.低灌注导致高乳酸血症患者，当PH7.15时不建议使用碳酸氢钠来改善血流动力学、减少血管活性药物的使用。（2B）,血制品的应用,无组织灌注不足、心肌缺血、严重低氧、急性出血的患者，HB7.0g/L时建议输注红细胞，使HB维持在7.09.0g/L（2B）。无出血或无计划进行有创操作的严重脓毒症患者，不建议预防性输注新鲜冰冻血浆（2D）。反对使用抗凝血酶治疗。,血制品的应用,严重脓毒症患者但PLT10109/L且不存在明显出血，PLT20109/L有明显出血风险时，建议预防性输入血小板。存在活动性出血或需进行手术
8、及有创操作的患者PLT50109/L（2D）。不建议使用静脉丙种球蛋白。,血管收缩药,缩血管药物的目标是MAP达到65mmHg（1C）。首选去甲肾上腺素（1B）。快速心率失常风险低或心动过缓的患者，可以选用多巴胺替代去甲肾上腺素（2C）。需要更多的缩血管药物时，建议选用肾上腺素（加用或替代去甲肾上腺素）（2B）。联用小剂量血管加压素可以维持更高MAP，减少去甲的用量（2B）。较大剂量血管加压素应用于挽救治疗（UG）。,血管收缩药,除外下列情况，不建议应用苯肾上腺素（2C）应用去甲肾上腺素引起严重心率失常 持续高CO和低血压 正性肌力/缩血管药物与小剂量加压素联合应用未能达到目标MAP,血管收缩
9、药,不推荐低剂量多巴胺作为肾保护剂（1A）。主要（肾功能）指标与次要（ICU住院时间、死亡率）指标均无差异。,集束化治疗（bundle）,2008指南：6小时、24小时bundle6小时bundle：Lac测定；使用抗生素前留病原学标本；急诊3h、ICU1h开始广谱抗生素治疗；EGDT24小时bundle:小剂量H-可（200-300mg/d）；强化胰岛素治疗；保护性通气及肺复张策略；重组人活化蛋白C运用。,集束化治疗（bundle）,2012指南：3小时、6小时bundle3小时bundle：Lac测定；运用抗微生物药物前留培养标本；广谱抗微生物药物运用；低血压或Lac4mmoL/L时予30
10、mL/kg晶体。6小时bundle（初始液体复苏后仍有低血压）血管活性药物运用；监测CVP、ScvO2；Lac增高者复查Lac。,诊断,在不延误抗微生物制剂使用（45分钟内）的前提下正确采集培养标本。鉴别侵袭性真菌感染推荐使用G试验和GM试验。评估转运及相关检查操作风险后尽早完善影像学检查，同时尽可能留培养标本。,控制感染,1小时内静脉使用有效抗微生物制剂联合使用尽可能覆盖所有可疑感染原并能在感染部位达到有效浓度的药物，每日评估抗感染方案建议使用PCT或类似标志物辅助评估细菌感染控制效果经验性联合治疗3到5天，及时降阶梯病毒感染者尽早抗病毒治疗,感染源控制,尽快查找或排除急需进行感染源控制的特
11、定解剖部位感染，做出诊断后12小时内进行专科处理胰周坏死最好延迟到坏死与存活组织分解清楚后干预最小生理损伤达到有效干预感染源来自血管内装置应尽早拔除,感染预防,建议口腔去污（SOD）和选择性消化道去污（SDD）预防VAP增加了机会性感染，促进定植耐药的发生,液体选择,首选晶体进行液体复苏反对使用羟乙基淀粉需要大量晶体液进行复苏者可加用白蛋白初始负荷量至少30mL/kg，部分可能需要更大或更快的液体量和速度复苏时进行容量负荷监测直至血流动力学稳定（动态、静态指标）,血管活性药物,初始目标MAP65mmHg首选去甲肾上腺素肾上腺素作为加用或替代药物维持血压血管加压素0.03U/min联合去甲可提高
12、MAP或减少去甲的用量，不推荐单一初始使用多巴胺仅用于极低心率失常风险、绝对或相对心率缓慢患者不推荐使用去氧肾上腺素（新福林）小剂量多巴胺不作为肾保护剂尽可能监测有创动脉血压,正性肌力药物,不建议心脏指数正常化使用多巴酚丁胺增加超正常化氧输送不能获益下列情况可以选用：1.心肌功能障碍，充盈压高和低灌注2.血容量充足、MAP正常的情况下存在低灌注时，可使用多巴酚丁胺或联用血管活性药物,糖皮质激素,1.足量液体复苏+血管活性药物血流动力学任不稳定，建议单独给H-考200mmg2.不再需要血管活性药物时，H-考逐渐减量3.没有休克者不建议使用糖皮质激素4.不使用ACTH刺激试验来判断患者皮质功能来决
13、定是否使用糖皮质激素5.建议低剂量持续输注，而不是重复单次注射（血糖增高）,机械通气,肺保护性通气策略肺复张策略适度PEEP俯卧位通气保守液体管理（无组织低灌注证据）适度镇静，短期肌松,血糖控制,连续2次血糖10mmoL/L时开始使用胰岛素，控制血糖10mmoL/L水平接受胰岛素治疗时每1-2小时监测血糖，待胰岛素用量及血糖稳定后4小时监测1次注意POCT的正确解释,CRT,严重sepsis和急性肾衰竭进行连续肾替代或间断透析血流动力学不稳定时选用连续肾替代，剂量20-25mL/（kg.h）,DVT的预防,建议每天接受药物预防VTE建议联合药物和机械装置预防VTE有药物禁忌时不用药物预防，待危
14、险性下降则开始进行药物预防,应激性溃疡,存在出血风险首选PPI无出血风险则不建议使用PPI或H2RA,营养,如可以耐受第一个48小时建议口服或肠内营养，不建议完全禁食或仅静脉输注葡萄糖第一周内低热卡喂养（500kcal/d），根据耐受性来逐步加量第一周内建议静脉输注葡萄糖和肠内营养建议使用无特定免疫调节补充成份营养制剂,6h集束化管理更新,1.应用升压药维持MAP65mmHg以上。2.初始液体复苏后持续低血压或初始Lac超过4mmoL/L时，选择以下方法评价容量状态和组织灌注：（1）生命体征+心肺功能+毛细血管再充盈+脉搏+皮肤改变。（2）CVP+ScVO2+心肺超声+被动抬腿试验或液体负荷试验（二选一）。3.初始Lac增高则重复检查。,谢谢！,
