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1、血压变异性对临床和指南的意义直面渐行渐近的血压变异性,主要内容,Chinese Multi-Provincial Cohort Study(CMCS)高血压是心脑血管疾病主要危险因素,JAMA.2004 Jun 2;291(21):2591-9,20,20,6,7,3,39,9,3,4,4,5,54,4,1,1,35,13,4,4,2,4,0,10,20,30,40,50,60,70,(%),CHD,缺血性卒中,出血性卒中,CVD,高血压,吸烟,高,TC,低,HDL,糖尿病,肥胖,61个前瞻性观察性研究的荟萃分析共入选100万成年人随访1270万人-年,降压可有效降低心脑血管事件发生风险,SB
2、P下降2 mm Hg,脑卒中死亡率下降10%,冠心病死亡率下降7%,*Epidemiologic studies,not clinical trials of hypertension agents.Lewington S et al.Lancet.2002;360:1903-1913.,ASCOT研究显示：,氨氯地平+ACEI组与阿替洛尔+利尿剂组相比,平均血压差异2.7/1.9mmHg,冠脉事件获益13%卒中事件获益23%,=,？,微小的平均诊室血压差异不足以解释如此显著的的心脑血管获益What is beyond mean blood pressure?,高血压患者的24小时血压不断变化
3、,180,160,140,120,100,80,60,40,SD24=15.5 mmHg,day SD=9.2 mmHg,night SD=8.9 mmHg,(9.2 x 14)+(8.9 x 6)SDdn=9.1 mmHg14+6,12,14,16,18,20,22,0,2,4,6,8,10,Hours,SBP(mmHg),Bilo G et al.J Hypertens 2007;25:2058-66.,(SDd x Hrd)+(SDn x hrn)SDdn=hrd+hrn,诊室血压不能代表整体血压状况,平均血压变化,-20,(mmHg),药物 A,药物 B,诊所血压常规测量时间,动态血压
4、监测,给药,Neutel JM,Blood Pressure Monitoring 2001,6:9-16,-15,-10,-5,0,诊室血压的控制不代表24小时整体血压得到控制,ACAMPA研究(采用ABPM)、J-MORE研究(采用HBPM)证实约60%诊室血压得到控制的患者，其清晨血压并未得到控制,患者比例(%),Hypertens 24(suppl 2):S11S16,0,10,20,30,40,50,60,70,ACAMPA(ABPM),J-MORE(HBPM),ASCOT-BPLA BPV分析：血压变异是卒中风险的强预测因素,P值,氨氯地平组显著降低卒中风险,0.5,1,1.5,氨
5、氯地平组更优,阿替洛尔组更优,校正平均血压后，两组的卒中风险仍有显著差别,说明平均血压的差别不能解释两组卒中风险差异,SD：标准差；WVSD：同次随诊血压变异性；mean：平均血压VIM：独立于平均血压外的血压变异性,卒中风险比(95%CI),Peter M Rothwell et al.Lancet Neurol 2010;9:46980,进一步校正随诊间 后，两组卒中风险的差异消失,证明血压变异性能很好的解释氨氯地平组中卒中事件发生率低的原因,说明随诊间血压变异性可以部分解释两者卒中风险的差别,进一步校正随诊内和随诊间血压变异性后，两组卒中风险差异消失,血压升高与血压变异性增大均是心脑血管
6、疾病危险因素,Giuseppe.et al.Journal of Hypertension 2010,28:660-664,年龄、种族、男性、肥胖、社会经济地位低出生体重轻,血压变异性增大,血压升高,心脑血管疾病,再识血压变异 老概念新故事,血压变异性(blood pressure variability，BPV)是指一定时间内血压波动的程度1血压变异性通常用特定时间段测量的血压读数的标准差或变异系数(标准差/平均值)来表示2,血压变异性的定义,1.Mancia G,et al.J Cardiovasc Pharmacol.2000;35:S15-S19.2.Kikuya M,et al.Hy
7、pertension.2000;36(5):901-906.,ABPM(24小时血压监测变异),Hours(数小时间变异),within-visit(同次随诊血压变异),Minutes(数分钟间变异),短时BPV,visit-to-visit(随诊间血压变异),Weeks(数周间变异),home monitoring(家庭自测血压变异),Days(数日间变异),长时BPV,2010 ESH:血压变异性的时间性分类,Rothwell P,2010 ESH Plenary Session Presentation,血压变异性评估指标,统计学指标SD(标准差)CV(变异系数)VIM(独立于均值的变异
8、性)ASV(两个相邻血压读数绝对差的平均值)-基于血压值计数进行分析,变异系数与平均血压始终存在相关性,排除平均血压影响,SBP和DBP的变异性以三个指标表示：标准差(SD)，变异系数(CV)，独立于均值的变异(VIM),体液因素(内皮细胞),血管舒缩运动,机械因素,通气性动脉硬化,行为因素,其他反射,节律影响(可能很大程度上来自中枢),压力感受器反射,环境,+,+,+,+,+,+,-,-/+,BPV,Mancia G,2010 ESH Plenary Session Presentation,短时血压变异性的影响因素,高血压患者24小时血压变化模式,晨峰血压,夜间血压,杓型,日间血压,自测血
9、压,血压变异,Thomas G.et al.N Engl J Med 2006;354:2368-74,24h短时血压变异,中午,3PM,6PM,9PM,午夜,3AM,6AM,9AM,24小时平均血压,0,30,60,90,120,150,180,210,240,诊室血压,IDACO:短时血压变异的预测价值,Hansen TW,et al.Hypertension.2010;55:1049-57.,清晨血压是卒中发生的危险因素,Stergiou GS,et al.Stroke.2002 Jun;33(6):1480-6.,178例正常血压患者卒中的整日内卒中新发变异,晨峰危象,Tatascio
10、re,Parati,et al.Hypertension 2007,BPV与IMT、LVMI密切相关,清醒时收缩压变异三分位,清醒时收缩压变异三分位,P=NS,P=0.0001,P=0.01,Lancet 2010;375:938-48,长时血压变异,长时随诊间BPV影响因素,Prof.A Heagerty:与白大衣现象无关与动脉僵硬度相关因素有关年龄、性别、吸烟、糖尿病、脉搏波速度,Prof.P Rothwell:年龄血管疾病日间周期变异触发因素个性性别种族肾脏疾病 糖尿病血管性痴呆,2010 ESH Plenary Session Report,动脉血管功能和结构？,排除有卒中病史或CT示
11、有梗死灶的患者,Lancet 2010;375:895-905,Cuffe RL,Rothwell PM.Medium-term variability in systolic blood pressure is an independent predictor of stroke.Cerebrovasc Dis 2005;19(suppl 2):51.,长时BPV与卒中风险密切相关,血压变异性的临床意义 恰当的药物选择，持久的获益,CCBCCBNDDiurARBACEBB,N11486252156129887429089092656165,Trials1951441410,OR0.880.9
12、30.930.911.101.19,95%CI0.83 0.940.80 1.090.84 1.020.75 1.111.01 1.191.01 1.42,CCBCCBNDDiurARBACEBB,10917652156106653418066841444723,14510486,0.951.040.991.081.071.09,0.86 1.050.94 1.160.88 1.110.83 1.410.98 1.180.84 1.43,pPooled0.00020.370.130.340.02690.0394,pHet0.350.280.05710.00400.180.0650,SBP0.0
13、-0.51.0-0.5-1.2-1.6,DBP1.00.1-0.6-0.3-0.4-0.5,0.320.450.850.550.120.52,0.020.780.010.000.050.02,0.0-0.51.1-0.4-1.32.0,1.10.1-0.6-0.3-0.3-0.8,卒中,心血管死亡,0.75,0,1.33,Odds Ratio(95%CI),Lancet 2010;375:906-15,荟萃分析：不同类别降压药的心脑血管事件预后,2010 ESH显示:氨氯地平能有效控制血压变异性,Rothwell P,2010 ESH Plenary Session Presentation,
14、卒中,Ferrucci A,et al.Clin.Drug Invest.1997;13(Suppl 1):67-72,络活喜,硝苯地平控释片,P0.02,P0.02,开放、交叉对照研究共40名轻中度高血压患者接受起始剂量络活喜5 mg/天或硝苯地平控释片30mg/天，治疗期12周应用24h动态血压监测评估了两药降压效果,SBP,DBP,氨氯地平更平稳持久降压有效控制晨峰血压,VALUE研究 与缬沙坦相比，氨氯地平降压更平稳,Julius S et al.Lancet.June 2004;363.,缬沙坦(N=7649),氨氯地平(N=7596),血压(mmHg),坐位 DBP,血压(mmHg
15、),Baseline,1,24,48,2,3,4,6,12,18,30,36,42,54,60,66,75,85,80,90,0,1.0,2.0,1,24,48,2,3,4,6,12,18,30,36,42,54,60,66,3.0,缬沙坦与氨氯地平SBP的差异,1.0,4.0,5.0,月,(或终末随访),月,(或终末随访),晕厥发生率1.0%/1.7%59%;P0.0001,ALLHAT研究显示：氨氯地平组血压变异显著低于ACEI和利尿剂,注：每次随访中治疗组个体之间的收缩压变异性(SBP:即SBP SD)的差异P值，从基线到第5年随访时 氨氯地平vs.赖诺普利分别为0.5、910-、310
16、-、910-、110-和110-氯噻酮vs.赖诺普利分别为0.5、710-、110-、210-、210-和810-,治疗组SBP SD,Lancet 2010;375;938-48,P=810-,P=110-,(随访时间),随访年数,基线,3个月,1年,2年,3年,4年,5年,6年,ASCOT-BPLA亚组：氨氯地平治疗个体间血压变异性优于阿替洛尔,个体间SBP标准差,个体间SBP变异系数,基线,3个月,1年,2年,3年,4年,5年,6年,氨氯地平,阿替洛尔,随访年数,p110 20,p110 20,Peter M Rothwell et al.Lancet Neurol 2010;9:469
17、80,同一个体不同随诊之间的SBP变异性采用多次随访随诊时测量的血压标准差(SD)和变异系数(SD/平均值)来表示,每次随访(基线、6周、3个月、6个月、此后每6个月1次)休息5分钟后测坐位血压3次,计算标准差和变异系数,ACCOMPLISH:氨氯地平联合方案降压更平稳，低血压发生率更低,mmHg,(月),5740540451785010486642982804 10745757540852225033482542992529 1042,患者,Ben/HCTZN=5762,Aml/BenN=5744,131.6/73.3 vs 132.5/74.4 mm Hg0.9/1.1 mm Hg,Jam
18、erson K et al.N Engl J Med 2008;359:2417-28.,低血压症状发生率2.5%/3.6%31%;P0.0001,推荐用24h动态血压测量短时血压变异,Curr Cardiol Rep.2009 November;11(6):414421.,几个大型临床研究显示血压变异性与靶器官损害有显著的关系Frattola等指出较高血压变异患者极大增加左室肥厚指数，甚至在控制平均诊室血压和24小时平均血压后心动周期血压变异可以通过血管内监测准确的完成通常平均收缩压和舒张压用不同时段的值来计算获得，以标准差作为血压变异的指标清醒和睡眠期的数据，动态读数提供准确的评估白天和夜
19、间的变异和杓型的程度,推荐家庭自测血压作为长时BPV的监测手段,BPV-厘清临床实践,Rothwell的一系列研究结果非常重要，应成为广大临床科学家、医药公司、关心血压测量和高血压患者治疗的医生当前关注的重点，并探索准确检测BPV的方法以及如何更好的降低BPV目前需要设计新的试验，来探索哪些药物或联合用药方案能够同时降低平均BP和BPV，以及能否带来最终获益目前看来药物的作用时长和用药时间对降低BPV非常重要,Hypertension 2010;56;179-181,降低平均BP仍然是血压管理的治疗目标但是仅使用平均BP无法探测到血压中长期波动的预后信息可显示BPV的ABPM，应更广泛应用于临
20、床实践绝大多数需要多种药物的高血压患者应考虑使用同时降低血压和BPV的联合方案应更广泛应用电子血压计以计算BPV今后的研究需要进一步厘清改善BPV是否可以改善临床结局,血压变异性对指南的影响,BPV研究对指南的影响(1),已有或寻求其他筛选高风险患者的方法需每天检测是否需要更改治疗方案?阵发性高血压比稳定高血压更糟随访间变异性与“白大衣”效应不相关(年龄、性别、吸烟、糖尿病等)校正过的动脉粥样硬化等因素与随访间变异性相关,BPV研究对指南的影响(2),发达国家卒中发病率已经超过了冠心病，而在发展中国家则稳步上升在临床实践中如何定量研究BPV?ABPM 不足以作为主要的研究指标血压控制的一致性很
21、重要新药物应该集中在稳定血压方面,ESH 发表家测血压监测操作指南,强调测量BPV的重要，推广HBPM的优势在不同日、周或月期间测量血压;所有测量在每个患者日常生活环境下，远离医生办公室，避免产生白大衣高血压;HBPM与高血压导致的靶器官损害关系更加密切，甚至优于传统的诊室血压 HBPM虽然不像ABPM一样可以测量睡眠/工作期间BP，或计算短时BPV，它却有可能测量每日间BPV，从而成为计算长时BPV的一种方法对医生和患者的培训应包括高血压、BPV、自测血压的程序、建议选择的仪器/如何使用/结果解读,J of Human Hypertens。advance online publication
22、,3 June 2010;doi:10.1038/jhh.2010.54,NICE 指南更新将考虑BPV研究结果,Prof.P Rothwell:“所有的临床指南都应考虑高血压治疗中的阵发性高血压、血压残余变异性以及不同类降压药物在血压变异性方面的作用差别”Prof.Peter Weissberg,medical director at the British Heart Foundation:“BPV并不意味着目前的操作有错,而是为帮助医生决定应治疗哪些患者和如何用药增加了一个新的测量工具”Dr Gillian Leng,deputy chief executive of NICE and
23、an expert in vascular disease:“在更新当前的NICE指南时将会考虑这些最新的研究结果”预计2011年8月发布NICE 高血压指南更新版,http:/www.nice.org.uk/newsroom/news/NICEtoConsiderLatestBloodPressureResearch.jsp,专家建议应扩大C类药物的使用人群,新诊断高血压,A=ACE i(*ACEI不能耐受时考虑ARB);C=CCB;D=diuretic(噻嗪类利尿剂),AM Heagerty.2010 ESH Plenary Session Report,“There are three
24、stages in the history of every medical discovery.When it is first announced,people say that is not true.Then,a little later,when its truth has been borne in on them,so that it can no longer be denied,they say it is not important.After that,if its importance becomes sufficiently obvious,they say anyhow it is not new.”Sir James Mackenzie,1853-1925,“每个医学发现的过程中总存在三个阶段。当它首先被提出时，人们说那不是真实的。然后，一段时间之后，当真实性产生了，人们不再拒绝，而是说它不是重要的；之后，如果它的重要性足够明显，人们就说它已经过时了”,Sir James Mackenzie,1853-1925,Thank you very much!,
