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1、云南省急诊医学研究中心昆明医学院急诊与危重医学教研室昆明医学院第一附属医院急救医学部 EICU张红仙,危重病人的意识评估,主要内容,一、概述二、危重病人的意识评估方法GCSRLS简易GCS其它三、ICU谵妄的诊断,一、概 述,意识指大脑的觉醒程度，即机体对自身和周围环境的感知和理解，并能通过语言和行为表达出来，也可将他认为是中枢神经系统对内、外环境刺激所作出的反应能力，包括：定向力、感知力、注意力、记忆力、思维、情感和行为等。,意识（consciousness),放射致大脑皮层,脑干网状结构,丘脑,上行网状激活系统,觉醒状态与ARAS密切相关,意识内容与大脑皮层有关,意识形成的假设：-Hint
2、erbnchner假说,意识障碍分为：1.意识水平下降的意识障碍（1）嗜睡（somnolent)（2）昏睡(sopor)（3）昏迷(coma)：浅、中、深2.伴有意识内容改变的意识障碍（1）意识模糊(confusion)（2）谵妄(delirium)3.特殊类型的意识障碍（后期）（1）去皮质综合征(decorticated)（2）无动性缄默征(akinetic mutism),意识障碍(disturbance of consciousness),1、格拉斯哥昏迷评分（GCS）Glascow Coma Score2、机体的反应水平分级（RLS）Reaction Level Scale3、简易GC
3、S4、其它,二、危重病人的意识评估方法：,1、格拉斯哥昏迷评分Glascow Coma Score（from Graham Teasdale&Bryan J.Jennett,1974）,4分：自然睁眼（spontaneous）3分：呼唤会睁眼（to speech）2分：有刺激或痛楚会睁眼（to pain）1分：对于刺激无反应（none）C分：眼肿到睁不开,睁眼反应（E,Eye opening）,5分：说话有条理（oriented）4分：可应答，但有答非所问的情形（confused）3分：可说出单字（inappropriate words）2分：可发出声音（unintelligible soun
4、ds）1分：无任何反应（none）T分：插管或气切无法正常发声(tube),语言反应（V,Verbal response）,6分：可依指令动作（obey commands）5分：施以刺激时，可定位出疼痛位置（localize）4分：对疼痛刺激有反应，肢体会回缩（withdrawal）3分：对疼痛刺激有反应，肢体会弯曲（decorticate flexion）2分：对疼痛刺激有反应，肢体会伸直（decerebrate extension）1分：无任何反应（no response）,肢体运动（M,Motor response）,昏迷程度：E+V+M 三者分数加总来评估，得分值越高,提示意识状态越好
5、.轻度：GCS 13分中度：GCS 9-12分重度：GCS 8分3分：多提示脑死亡或预后极差.表述：eg.GCS 9=E2 V4 M3 at 07:30 eg.GCS 5tc=E1c V1t M3 at 08:00,2、机体的反应水平分级Reaction Level Scale,RLS 85.(from Starmark et al),机体处于唤醒状态，至少表现有下列四项功能之一：,言语应答,眼球的定向运动,遵嘱运动,去除疼痛,Hello!,抬手,意识反应(consciousness),机体的无意识反应，不能表现有意识反应中所定义的功能。,昏 迷（coma),RLS 85 的操作树图,首先，唤
6、醒病人！逐步增加刺激的强度：叫喊、摇动、强痛刺激。,有意识反应吗？至少表现有下列四项功能之一：言语应答、眼球的定向运动、遵嘱运动、以及去除疼痛。,意识反应：包括清醒、嗜睡、意识模糊（RLS 1 3）。,昏迷：RLS 4 8。,有,无,神志清楚，没有反应的延迟。(Alert,no delay in response.)清醒：没有嗜睡，定向准确（对于气管插管 的病人：机体没有反应延迟的迹象）。,意识反应（RLS 1 3）,1、清醒 Alert（RLS 1级）,对轻度刺激的反应(Response to light stimulation.)嗜睡：病人处于倦睡状态，表现有反应的延迟。,意识反应（RLS
7、 1 3）,2、嗜睡 Drowsy or confused(RLS 2级）,对强刺激的反应(Response to strong stimulation.)意识模糊：病人被唤醒后，在回答下列三个问题中至少有一个错误：1）你叫什么名字？2）你在什么地方？3）现在是哪年哪月？,意识反应（RLS 1 3）,3、意识模糊 Very drowsy or Confused(RLS 3级）,昏迷（RLS 4 8）：对强刺激的运动反应,4、昏迷(RLS 4级）能定位疼痛，但不能去除疼痛。Localizes but does not ward off pain.,Strong stimulatiom:loud
8、verbal approach,shaking,pain stimulation.,定位疼痛：检查时身体处于平卧位，双臂放于身体的侧面。1）按压乳突的根部，病人的手臂可上抬高于胸部的位置；2）按压指甲，病人能移动另一只手超越身体的中线。,5、昏迷（RLS 5级）能躲避疼痛.Withdrawing movements on pain stimulation.,昏迷（RLS 4 8）：对强刺激的运动反应,6、昏迷(RLS 6)强痛刺激时肢体屈曲（去大脑皮质状态）Stereotype flexion movements on pain.(Decorticated state),昏迷（RLS 4 8）
9、：对强刺激的运动反应,肢体的屈曲运动：对强痛刺激，腕及肘关节有缓慢而机械的屈曲运动，但没有定位或躲避疼痛的动作。,肢体的背伸运动：对强痛刺激，上肢/或下肢出现强直性的背伸。若既有屈曲，又有背伸，则应记为RLS 6。,7、昏迷(RLS 7)强痛刺激时肢体背伸（去大脑状态）Stereotype flexion movements on pain stimulation.(Decerebral state),昏迷（RLS 4 8）：对强刺激的运动反应,8、昏迷(RLS 8)强痛刺激时机体没有反应No response to pain stimulation.强痛刺激没有反应：重复的给予强痛刺激，病人
10、的上、下肢或面部均没有任何反应。,昏迷（RLS 4 8）：对强刺激的运动反应,RLS 4 定位疼痛,RLS 5 躲避疼痛,RLS 6 肢体的屈曲运动,RLS 7 肢体的背伸运动,昏迷（RLS 4 8）：对强刺激的运动反应,RLS 8 无反应,3、简易GCS（AVPU）,U:Unresponsive,A:Alert,V:Voice,P:Pain,意 识 水 平,4、其它Blantyre Coma ScaleRancho Los Amigos ScalePaediatric Glascow Coma ScaleRevised Trauma Score,三、ICU谵妄的诊断,ICU谵妄：最早被称为I
11、CU综合征或ICU精神病，是由于ICU病人经历一系列打击所致的一种中枢神经系统的急性功能障碍。定义：谵妄是一种以意识和注意障碍，伴有认知功能改变或者感知障碍，以病情反复波动为特征的急性脑功能障碍。,ICU谵妄,1、注意力损害（标志性症状）：注意力不集中，遵从指令困难，不能正常交流，晚间明显，称为“日落现象”。2、记忆力、定向力损害：近期记忆受损；时间、空间定向力下降，但人物定向力多正常。3、思维混乱：病理性赘述，思维散漫或思维奔逸。4、意识水平改变：在一天之中呈波动性，昼轻夜重，多在晚间发生，一般不会出现木僵或昏迷。,ICU谵妄的临床表现,5、睡眠-觉醒周期改变，甚至颠倒：发生率60%-70%
12、。6、感知障碍：错觉、幻觉（幻视多见），内容多具有恐怖性。7、可伴有情感障碍。,ICU谵妄的临床表现,1、活动亢进型：兴奋、不安，常尝试拔除导管、情绪不稳。2、安静型：退缩、情感贫乏、淡漠、昏睡及反应下降。3、混合型 老年患者安静型常见，该类型通常不容易被注意到，同时容易误诊为抑郁症，危害更大。,ICU谵妄的分型,1、高龄（65岁），听力或视力障碍；2、既往存在的痴呆、抑郁症，认知功能障碍；3、酗酒、戒断作用；4、营养不良、免疫力低下；5、缺氧、低氧血症、高碳酸血症；6、感染、高热；7、疼痛；8、脱水、电解质紊乱和低血糖或高血糖；9、睡眠剥夺；,危险因素或诱发因素,10、长期卧床，活动减少，约
13、束病人；11、环境因素（ICU、限制活动、留置导尿管、应用多种治疗方法等）；12、低蛋白血症；13、贫血，需多次输血；14、药物（抗胆碱药，如阿托品、东莨菪碱；头孢类抗生素；组胺受体阻滞剂；抗惊厥药；镇静催眠药，如安定；麻醉药等）,危险因素或诱发因素,目前ICU领域确认有效的监测工具仅有两种：1、ICU意识紊乱评估方法 The Confused Assessment Method For the ICU(CAM-ICU)2、重症监护谵妄筛查检查表 The Intensive Care Delirium Screening Checklist(ICDSC),ICU谵妄监测工具及诊断标准,1、IC
14、U意识紊乱评估方法（CAM-ICU）流程图,第一步：精神状态变化或者意识波动性的症状急性发作,第二步：注意力不集中,和,第三步：思维紊乱,第四步：意识水平变化,=谵妄,和,和,或者,第一步：将患者的意识状态与以往基线状态 相比较，有变化者为阳性继续下一步评估，或者正常，但是在过去的24 h 中精神状态 有波动者为阳性继续下一步评估。第二步：应用注意力筛查量表检查注意力。听觉法：随机字母A法 视觉法：图片法,具体操作方法：,第三步：通过4个能够用“是”或者“不是”回答的问 题，和遵从检查者指令做1个举起双手两个指 头的动作，来评价思维紊乱（共5分）。如果3分，即认为存在思维紊乱。注意：第三步应该
15、在患者觉醒和比较安静配合的情况下才能完成，否则，应该进行第四步。,具体操作方法：,第四步：应用Richmond 躁动-镇静等级（the Richmond agitation-sedation scale,RASS）标准来评判意识状态的变化。注意：除了RASS评分0分外，均被认为是意识变化为阳性。,具体操作方法：,Richmond 躁动-镇静等级（RASS）标准,等级 定义 描述+4 好动 好斗，剧烈，对工作人员有紧急危险+3 非常躁动 拉动或者拔除管道或导管，具有攻击性+2 躁动 频繁的无目的运动，与呼吸机对抗+1 不安 焦虑不安，但运动缺乏攻击性或力量 0 警觉和安静-1 昏睡 不能完全警觉
16、，对声音刺激有睁眼，且眼接触10s-2 轻度镇静 对声音刺激有睁眼，短暂的清醒和眼接触-3 中度镇静 运动或者对声音刺激有睁眼动作，但是无眼接触-4 深度镇静 对声音刺激无反应，但对身体刺激有运动或者睁眼-5 不能唤醒 对声音或者身体刺激无反应,ICU意识紊乱评估方法流程图,第一步：精神状态变化或者意识波动性的症状急性发作,第二步：注意力不集中,和,第三步：思维紊乱,第四步：意识水平变化,=谵妄,和,和,或者,2、重症监护谵妄筛查检查表ICDSC表,项目及评判标准1、意识变化水平（如果为A或者B，该期间暂时终止评价）A.无放应，评分：0分.B.对于加强的和重复的刺激有反应，评分：1分.C.对于
17、轻度或者中度刺激有反应，评分：1分.D.正常清醒，评分：0分.E.对正常刺激产生夸大的反应，评分：1分.2、注意力不集中（评分：0或者1分）3、定向力障碍（评分：0或者1分）4、幻觉-幻想性精神障病状态（评分：0或者1分）5、精神运动型激越或者阻滞（评分：0或者1分）6、不恰当的言语和情绪（评分：0或者1分）7、睡眠-觉醒周期失调（评分：0或者1分）8、症状波动（评分：0或者1分）总分（0-8分）,其内容包含8个项目，敏感度达99%，特异度达64%，精确 0.94。8个项目中每一项根据其存在与否评1分或者0分，然后计算总分，总分4分提示存在谵妄。,ICDSC 表,Thanks for your attention!,
